胡光勇¹，邹洋洋²，乔慧芬³，张建斌⁴

（1 江阴市第二人民医院，无锡 214400；2.南京市秦淮区中医院，南京 210000； 3 南京市脑科医院，南京 210000；4 南京中医药大学，南京210046）

摘要：研究目的：观察首刺针刺督脉压痛点后躯体症状改善效应。研究方法：将61例抑郁症伴躯体化症状的患者随机分为药物组和针刺加药物组。药物组采用常规药物治疗，针刺加药物组在常规药物治疗的基础上，再加用针刺治疗。两组患者在首次治疗前后均使用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、抑郁症和躯体症状量表 (DSSS) 和患者健康问卷 (PHQ-15)三个量表进行评价。研究结果：首次治疗后两组患者的量表评分无差别（P>0.05），但是症状群及疼痛症状评分存在统计学差异（P<0.05）。结论：首次针刺对抑郁症患者疼痛症状有改善的效应和趋势。

关键词：针刺；首次效应；督脉；抑郁症；躯体化

The initial effects of acupuncture for somatization of patients with depression-a clinical observation

HU Guangyong¹, ZOU Yangyang², QIAO Huifen³, ZHANG Jianbin⁴

（1 The second people's Hospital of Jiangyin City，Wuxi 214400；2 Qinhuai District of Nanjing City Hospital of traditional Chinese Medicine，Nanjing 210000；3 Nanjing Brain Hospital，Nanjing 210000；4 Nanjing University of CM，Nanjing 210046）

Abstract: Objective: To observe the initial effects with needling the tender points in DU meridian. Methods: 61 cases of depression with somatic symptoms were randomly divided into drug group and acupuncture plus drug group.The drug group received conventional drug treatment, the observation group in the conventional therapy, plus acupuncture treatment.For the first time in the two groups of patients before and after treatment using the Hamilton Depression Scale (HAMD), depression and somatic symptoms scale (DSSS) and patient health questionnaire (PHQ-15) three scale evaluation. Results: After the first treatment, there was no difference in the scale scores between the two groups (P>0.05), but there was a statistically significant difference in symptom group and pain symptom score (P<0.05). Conclusion: For the first time acupuncture effect and trend of improvement on depression in patients with pain symptoms.

Key words: The initial effects, Du meridian, acupuncture,  depression, somatization

       抑郁症是以情感低落、思维迟滞和意志活动减退为主要表现的病症[1]。在抑郁症的患者当中，有相当一部分的患者以躯体症状为主诉，如食欲下降，睡眠障碍、容易疲劳、胸闷心悸、便秘腹泻、疼痛、消瘦等，可伴有或没有心境障碍的表现。

       有部分躯体症状可以通过药物缓解，例如，如果想要通过药物睡眠障碍，需要两周以上甚至更长的服药时间[2,3]，随着药物服用时间的延长，嗜睡、口干、排尿困难、便秘和心血管不良反应会接踵而至[4]，这也是目前药物治疗躯体化症状存在的问题，因此亟需替代的治疗手段治疗躯体化症状。

      本研究以督脉压痛点为针刺部位，观察首次针刺此类穴位对躯体化症状的改善效应，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料

       患者来自南京市脑科医院心理医学科病区及南京中医药大学国医堂门诊部。研究时间：2015年3月1日至2016年4月7日。共纳入患者80例，根据接诊顺序采用随机数字表将患者按照1:1比例随机分入药物组或针刺加药物组。两组患者性别、年龄和抑郁类型等一般资料比较差异无统计学意义（均 P＞0.05），具有可比性，详见表 1、2。

1.2 诊断标准

        参照《中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）》关于抑郁发作的诊断标准：症状标准以心境低落为主，并至少有下列四项：（l）兴趣丧失、无愉快感；（2）精力减退或疲乏感；（3）精神运动性迟滞或激越；（4）自我评价过低、自责，或有内疚感；（5）联想困难或自觉思考能力显著下降；（6）反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；（7）睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；（8）食欲降低或体重明显减轻；（9）性欲减退。

1.3纳入标准

    （1）符合CCMD－Ⅲ关于抑郁单次或反复发作的诊断标准。（2）HAMD－17评分≥11分。（3）年满18岁，无严重心、肺、肾疾患。（4）至少1个月未服免疫调节剂、激素类药物、神经阻滞剂。

1.4排除标准

    有颈椎病、腰椎病等脊柱病史的患者，或者患者脊柱活动出现障碍者。

2 治疗方法

2.1 药物治疗组

    药物名称：文拉法辛（SNRI），剂量：150mg ，频次：每天一次。

2.2针刺加药物治疗组

    在药物治疗的基础上加针刺治疗，具体针灸操作方法：体位：患者取俯卧位；取穴：上述脊椎法所得阳性压痛点；针具选择：华佗牌无菌针灸针0.3mm *50mm毫针（苏州医疗用品厂有限公司）；操作方法：导气法；压痛点针刺方法1:如果压痛点形状为圆形或类似圆形的点，那么采用直刺到达压痛点所在组织部位和深度，如图1。

        压痛点针刺方法2：如果压痛点形状为长条形，那么采用直刺到达压痛点所在组织部位和深度，穿过整个条形压痛部位，如图2。

3效应观察

3.1观察指标

       使用汉密尔顿抑郁量表 (HAMD)、抑郁症和躯体症状量表 (DSSS) 和患者健康问卷 (PHQ-15)三个量表在首次针刺前后进行评估。

3.2统计学处理

       采用EXCEL2013录入所得数据，SPSS21 .0对两组数据进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（Mean±SD）表示；对计量资料首先进行正态性检验，对符合正态分布和方差齐性的数据采用方差分析的检验方法，对非正态分布的数据则采用非参数Mann-Whitney U检验；计数资料采用卡方检验（2）。显著性水平取α=0.05。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

3.3观察结果

      本次研究共有71例患者，其中36例纳入单纯药物组，9例脱落。35例纳入针刺加药物组，1例脱落，最终两组共61例入组分析。

（1）在首次治疗后，针刺加药物组与单纯药物组之间各量表得分无统计学差异。见表4。

（2）通过对症状群进行归类分析，针刺加药物组与单纯药物组相比，在“头颈部、胸背部、胃肠道和腰部”症状改善存在统计学差异（P<0.05）。

见表5。

（3）由可见，通过对疼痛症状进行归类分析，发现针刺加药物组与单纯药物组，在“颈部疼痛”症状方面存在统计学差异（P=0.003）；在“背痛”症状方面存在统计学差异（P=0.015）；在“腰痛”症状改善方面存在统计学差异（P=0.001）。

见表6。

4 讨论

       从时间轴的角度认识针灸的临床效应大致可分为：针前效应、即刻效应、首次效应及远期效应[5]。以往针灸治疗抑郁症的大部分研究关注点集中在数周甚至数月后，很少有研究者关注针灸治疗抑郁症的首次效应。获得良好的首次针灸体验，病人的依从性提高，也会对医者产生较强的信任感，对后续治疗的实施和安排具有决定意义。对于医者而言，通过观察首次效应能够直接或者间接的判断治疗有效性，突出针灸首次效应在临床上的应用价值。

       相对抑郁心境和躯体化症状，首次针刺后，躯体化症状的改善更容易被患者感知和医生测量，这是我们选择观察躯体化症状的原因之一。其次，前期的临床研究也证实了针灸治疗时患者会出现一些即刻效应[6、7]，而这些即刻效应中是否能够持续一段时间也是我们想要探究的问题。最后，郝晓慧的研究进一步证明督脉的压痛点与症状群存在关联[8]，所以选取了督脉阳性反应点作为针刺部位。关于阳性反应点，古典医籍中存在着形态学的表述方式，例如：缺盆骨上切之坚痛如筋者灸之。（《 素问 · 骨空论 》）。用针者……经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通，视而泻之，此所谓解结也。（《 灵枢•九针十二原》）。

       所以在进针的角度上，我们选取了根据阳性反应的的形态而决定角度的方式，更贴近真实临床，以希起到“解结”的治疗作用，这一点也是与以往临床研究不同之处。目前中医界提出的真实世界研究范式（real—world—study，RSW）强调根据患者的实际病情选用治疗措施和方法[9]，而本研究所采用的灵活的针刺方式就是一种实践。“解结”刺法在现代临床上也很常用，有研究者[10]使用针尖刺入治疗点最痛部位，将针尖沿着肌纤维的走向分离几次，以肌肉出现快速收缩然后舒张为最佳，治疗颈椎病颈痛，具有一定的疗效。此外，一项研究亦采用了较为灵活的针刺方法，在压痛点处，行解结针法。操作方法为：毫针向“横络”处刺入，患者症状缓解为度，症状缓解即可出针，若不缓解，调节进针角度和方向，至缓解为止，研究结论认为解结针法治疗颈源性头痛较常规针刺见效快，效果显著[11]。基于对以上文献进行整理，笔者在研究设计时，遂采用了较为灵活的进针角度，更加接近真实针灸临床研究。

       针刺组加药物组与药物组在首次针刺后各量表得分并未存在明显差异性（见表4），但是当我们将量表内各个症状按照症状群进行统计分析时，在“头颈部、胸背部、胃肠道和腰部”症状群方面存在统计学差异（见表5）。进一步通过对疼痛症状进行归类分析，发现针刺加药物组与单纯药物组，在“颈部疼痛”、“背痛”、“腰痛”症状改善方面存在统计学差异（见表6）。

通过层层分析，我们发现首次针刺虽然并不能明显的降低量表分分数，但是对躯体化症状，尤其是“疼痛症状”是有一定的缓解作用。

       为什么缓解的症状群集中在“颈、背、腰”，可能与所选取的穴位在督脉及两侧膀胱经的位置有关。其次疼痛症状的首先缓解，提示我们针灸治疗抑郁症是否可以从解除患者一系列疼痛症状切入，全面缓解躯体症状，最终取得较好的整体疗效。

       此外，我们还观察到了一些较为明显的即刻效应，例如有2例患者在针刺10分钟左右，有即刻欲眠感，而且在起针后均持续睡眠了2h；另外有1例患者觉得“人比较安静了、坐卧不安的情况得到改善”；1例患者觉得整个背部发热，暖烘烘的；1例患者觉得气血从头向脚下涌动；1例患者觉得肛门灼热感减轻了很多。

       结合上述的资料，我们认为首次针刺可能影响了患者的外周神经系统，也改善了血管的舒张功能，尚未影响到内分泌系统，或者影响甚小，仅仅在局部发挥了调整内环境的作用。所以局部疼痛症状改善较为明显，血管舒张功能改善偶尔出现，这种情况的出现提示针灸调节可能是以层层递进的方式进行的。

       虽然本研究观察范围在首次干预范围内，但是大多数患者均需持续治疗8周甚至更多的时间，限于时间和精力，纳入的病例数较少，仍需要大样本支撑，使研究结果更具说服力。

       量表获得的数据可能因为不同的医生评分，会存在一些主观上的偏差，影响实验研究结论。例如对疼痛症状是否改善，仅仅根据患者的主管感受进行评分，缺少客观标尺。探讨误差分析，进一步减小或避免误差存在是今后该类研究要关注的。

       基于以上分析，针刺督脉压痛点对抑郁症患者安全有效，与单纯服药相比在首次针刺后可以改善疼痛症状，今后在此研究上进一步探究如何增加和延续首次效应将具有极其重要的意义。

参考文献

[1]郝伟. 精神病学[M]. 北京: 人民卫生出版社; 2008.

[2]Farabaugh AH, Bitran S, Witte J, et al. Anxious depression and early changes in the HAMD-17 anxiety-somatization factor items and antidepressant treatment outcome[J].International clinical psychopharmacology,2010,25(4):214-217.

[3] Seo HJ, Sohi MS, Patkar AA, et al.Desvenlafaxine succinate: a newer antidepressant for the treatment of depression and somatic symptoms[J].Postgraduate medicine, 2010,122(1):125-138.

[4] Spindelegger CJ, Papageorgiou K, Grohmann R, et al.Cardiovascular adverse reactions during antidepressant treatment: A drug surveillance report of German-speaking countries between 1993 and 2010[J].International Journal of Neuropsychopharmacology, 2015,18(4):80-81.

[5]胡光勇,张建斌. 试论针灸首次效应[J]. 中国针灸,2016,36(01):3-5.

[6]石志华,郭燕洁. 温针灸治疗原发性痛经即刻镇痛效应临床观察[J]. 中医学报,2017,32(07):1343-1346.

[7]姜军作,刘志诚,衣运玲. 针灸治疗单纯性肥胖症即刻效应的临床观察[J]. 中国临床康复,2006,(11):20-23.

[8]郝晓慧. 抑郁症躯体症状与督脉压痛点相关性研究[D].南京中医药大学,2014.

[9] 蔡荣林,胡玲,吴子建. 循证医学、真实世界研究在针灸临床研究中的应用与思考[J]. 中国针灸,2015,35(09):949-952.

[10]. 曾菲. 针灸解结疗法治疗颈椎病颈痛42例临床疗效观察[J]. 青海医药杂志. 2014(4).

[11].曾卓娜. 解结针法治疗颈源性头痛的临床研究 [D]: 广州中医药大学; 2015.