李建雄¹，王 红

摘要：肩周炎是骨科常见病，临床表现为肩关节及上肢疼痛、活动障碍，严重影响患者工作和生活质量。目前该病的治疗方法包括：针灸、推拿按摩、运动疗法、药物治疗、小针刀及物理因子治疗等笔者临床跟师应用以指代针结合摇法治疗急性期肩周炎，具有简便易行、安全有效、毒副作用少等优势，短期效果更加明显，且操作简便，行之有效，是治疗肩周炎的理想方法之一，其具体机理有待进一步深入研究。

关键词：推拿；以指代针；摇法；肩周炎

       肩关节周围炎（简称肩周炎），是以肩关节及上肢疼痛、活动障碍为主要症状的疾病[1]。严重影响患者的日常生活和工作，据统计资料表明该病的发病率为5%~8.79%[2]。目前该病的治疗方法包括：针灸、推拿按摩、运动疗法、药物治疗、小针刀及物理因子治疗等[3-7]。上述手法都各有优缺点，对不同时期的肩周炎患者缺乏针对性的治疗。笔者临床跟师应用以指代针结合摇法治疗急性期肩周炎，具有简便易行、安全有效、毒副作用少等优势，现介绍如下：

1　治疗方法

1.1 舒筋活络，活血行气：

患者取坐位，采用推拿手法中的滚法、揉法、拿捏法及拨法作用于肩关节和上臂的肌肉，使其充分放松；

1.2 点穴按压，滑利关节：

手指点按肩井穴、肩髃穴、肩髎穴、肩贞穴、天宗穴以及阿是穴等，得气后，变换按压手法使得气的范围扩大或循经络运行方向传导，力量由轻到重，再由重到轻，以患者可以承受为宜，操作3遍；

1.3 被动活动，调和气血：

医者一手按住患肩上方，一手托握肘部，使肩关节做环形摇转运动，活动范围要由小到大，摇肩动作要由慢到快，解除肌腱粘连，帮助肩关节功能活动恢复，在患侧肩关节后伸状态下，揉拨上臂，增大肩关节的后伸幅度，最后放松肩周肌肉并搓抖上肢。

上述治疗方法隔3日1次，或每周治疗3次。同时嘱患者做练功活动（如“手指爬墙”、“内外运旋”等），注意保暖，并避免过度劳累。

2 典型病例

       患者王某某，女，60岁，主诉“肩关节疼痛，活动不利1个月”，于2017年5月15日至本院推拿科门诊就诊。患者既往有肩周炎病史，1个月前无明显诱因出现肩关节和上臂疼痛，活动障碍，晨起症状明显。查体发现肩臂肌肉轻度萎缩，肩关节外展、外旋、后伸活动均受限，后伸活动受限明显，肩外展试验阳性，肩部前、后、外侧均有压痛，肩前压痛最明显，诊断为肩关节周围炎，手阳明经证。

       该患者经治疗1次后不仅疼痛得到缓解，且明显改善了患侧肩关节的活动范围；治疗5次后患侧活动范围与健侧相近，疼痛明显改善。

3　讨论

3.1 中医对肩周炎的认识

       本病属于中医学“痹症”范畴，《针灸甲乙经》中已出现“肩不举”、“肩胛周痹”的病名，《病科心得集》将该病称为“漏肩风”。肩周炎的好发人群是50岁左右的人群，此时肝肾功能渐衰，正如《素问•上古天真论》所言：“七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾气衰”，周身气血不足以濡养筋肉，此为导致本病之内因；而风寒湿邪侵袭及外伤劳损，则是诱发该病的外来因素[8，9]。内外因素导致肩部经脉受阻，气血不通是本病的病机。本次穴位的选择上均是阳经，具有扶助正气，调和经脉，通阳化瘀，促进气血运行，通则不痛之功。其中，肩贞穴和天宗穴，解剖结构上肩贞穴有旋肩胛动、静脉，腋神经、桡神经，天宗穴有旋肩胛动、静脉肌支，肩胛上神经，皆属于手太阳小肠经，该经络“出肩解，绕肩胛，交肩上”，其病“肩似拔”，主要治疗肩关节后部疼痛；肩髃穴，布有旋肱后动、静脉，锁骨上神经、腋神经，是手阳明经的穴位，“上肩，出髃骨之前廉”，其病“肩前臑痛”，该穴主要针对肩关节前部的疼痛的治疗；肩髎穴，深层结构上有旋肱后动脉，腋神经肌支，归手少阳三焦经，“循臑外上肩”，其病 “肩、臑、肘、臂… 外皆痛”，是肩关节外侧疼痛的常用穴位[10]。肩井穴，布有颈横动、静脉分支，腋神经、桡神经，属于足少阳胆经，则为治疗肩颈部疾病的常用穴位。此外，阿是穴的治疗则是疾病反映点，也是治疗中的重点，有宣通气血，滑利关节之功效。

3.2 以指代针

       以指代针涵盖于传统推拿手法中，是指以手指代替针刺，作用于某些特定穴及阿是穴，调节脏腑机能和气血功能。以指代针比针刺具有操作作用力和作用面积可以调节、医者可以通过指下感觉判断病情等优势。王红教授在临床中通过调整和改变作用力大小、方向、操作时间以及变换操作手法，加强患者得气感并沿经络传导，“气至病所”，充分发挥其作用[11]。

3.3 现代医学对肩周炎的认识

       现代医学对肩周炎的定义是一类引盂肱关节僵硬的粘连性关节炎，其临床表现以肩关节周围疼痛和活动障碍为主，影像学检查除骨量减少外无其他明显异常的疾患 [12，13]。相关危险因素包括糖尿病、脑卒中、甲状腺疾病、肿瘤、心肌梗死、自身免疫性疾病、低体重指数及阳性家族史等[14]。其疼痛的主要机制包括肩关节囊内神经纤维分布密集、神经源性炎症、新生神经纤维等其他疼痛相关因素[15]。而以指代针疗法在治疗过程中可以松解肩关节肌肉纤维的粘连，刺激肩关节囊内神经和血管，解除或减轻其病理变化。通过治疗可以增进肩关节的血液循环，放松肩部肌肉，缓解由于神经压迫以及减少血液中致痛物质（如乳酸）的堆积而引起的疼痛。相关研究表明，“以指代针”可以刺激神经系统释放出具有生物活性的化学物质，如cGMP、Ach及阿片肽等可以起到镇痛效应[16，17]。

       总之，以指代针结合摇法治疗急性期肩周炎疗效显著，短期效果更加明显，且操作简便，行之有效，是治疗肩周炎的理想方法之一，其具体机理有待进一步深入研究。

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