邱 悦，唐玉珠

（上海爱丁妇科门诊部，上海，200040）

摘要：目的：探索针灸治疗多囊卵巢综合征领域的研究热点与重点，展示其发展概况。方法：利用CiteSpace软件对web of science核心合集数据库的相关文献进行文献计量分析，并制作可视化图谱。结果：得到国际针灸治疗多囊卵巢综合征领域的关键词、引文共现及其各自聚类图谱与详情。结论：国际上，针灸治疗多囊卵巢综合征的研究领域中已形成部分热点和相关知识结构，但在艾灸、抑郁方面仍有新的发展空间。

关键词：针灸；多囊卵巢综合征；PCOS；文献计量；CiteSpace

Focus of Researches On Acupuncture and Moxibustion for PCOS——Based on Cite Space

QIU Yue, TANG YuZhu 

（Shanghai I.Baby Gyneccology Clinic，Shanghai，200040）

Abstract：Objective: To explore the focus in the field of polycystic ovary syndrome and show its development. Methods: Analyzed the relevant literatures of WOS database and make a visual map with CiteSpace. Results:Obtain the key words and cited literatures map of the field of acupuncture and moxibustion treating the polycystic ovary syndrome. Conclusion:The international research on the effect of acupuncture and moxibustion on polycystic ovary syndrome has formed several hotspots and knowledge structures,and there will be the vaster development space of moxibustion and depression.

Keyword：acupuncture and moxibustion；polycystic ovary syndrome；PCOS；literature metrology；CiteSpace

       多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一种妇科常见的内分泌疾病，与高雄激素血症、排卵障碍和不孕高度联系。其病因至今未明，可能与遗传、生活方式、生活环境等因素密切相关。近年来，在诊断水平和诊断意识的提高，以及现代高精神压力和不良的生活习惯的两方面作用下，PCOS的发病率逐年上升。对于PCOS，药物和手术治疗都有一定疗效，但不能完全排除存在副作用，而针灸治疗既有可证实的疗效，又更少见不良反应、更安全，因此受到学界关注。本文利用文献计量学和科学可视化的CiteSpace文献计量和引文分析软件，探索国际上针灸治疗PCOS研究领域的热点方向和核心文献，以期反映针灸治疗PCOS的进展，为后期研究提供思路，现将结果报告如下。

1　数据来源及处理

1.1文献检索

     选择web of Science核心合集数据库（WOS），检索式：（TS=（polycystic ovar* syndrome OR PCOS）AND TS=（moxibustion OR acupuncture）），索引=SCI-EXPANDED、SSCI，时间跨度=所有年份。共90篇，检索日期为2017年7月28日。

1.2 建立数据库

      将90篇文献以纯文本格式导出全信息及引用文献，通过Citespace 5.0.R2.SE.进行数据转换，保存于指定文件夹中，待数据分析时使用。

2　数据分析结果

2.1 关键词共现分析

       本研究利用Citespace 5.0.R2.SE.，对来自WOS数据库的、针灸治疗PCOS 研究领域的90篇文献进行关键词分析，参数设置时间为2000-2017年（检索到的最早文献为2000年发表），每个时间片段（time slice）设定为1年，节点类型选取关键词（keywords），阈值选择每时间段前20篇高关键词频文献，即Top 20链接强度，算法采用COSINE算法，图像链接显示修剪方式为pruning sliced networks，得到该领域的关键词共现知识图谱（图1）。

       图1显示了2000年至2017年，国际针灸治疗PCOS 研究领域的关键词共现网络。将这些关键词进行人工修剪后统计分析，包括将检索词相关词汇polycystic ovary syndrome、polycystic ovary syndrome（pcos）、syndrome pco、pco，无实际意义或无明确意义的关键词women、complementary、frequency、anesthetized rat、rat、impact、health、pregnancy rate、analgesic method、mechanism、stimulation、diagnostic criteria、induced polycystic ovary、medicine、consensus和表明研究类型的randomized controlled trial、clinical trial、randomizedcontrolled trial去除，将electroacupuncture、electroacupuncture stimulation，low frequency electroacupuncture、low frequencyelectroacupuncture，physical exercise、exercise，infertility、female infertility这样实际指向同一意义的关键词合并，整理后得到下表（表1），按关键词出现频率由高至低排列。

       本次关键词共现分析采用词频分析法，其中，频率直接表明了某一内容的被研究热度，中介中心性表明该关键词在交叉领域中的枢纽作用，年份反映了该关键词开始活跃的时间，半衰期提示受关注的维持时间。聚类号系进行聚类分析后所属聚类的名称，详情参见下节。另外，要尤其关注监测到的突现词，突现词是较短时间内集中、大量出现的重点关键词，往往意味着领域内的重大突破或领域发展的重要转折。

本次关键词共现统计可发现：

      1）针灸治疗PCOS领域以针刺为主，艾灸未受到成规模的关注。

      2）针刺中以电针受到的关注为多，尤其是低频电针，其中又以2赫兹的低频电针为多[1-3]。低频电针的治疗机制可能与其调控卵巢血流反应（blood flow response）[4]、卵巢与中枢交感神经活动（sympathetic nerve activity）[2, 4, 5]及神经生长因子（nerve growth factor）[6]含量有关。当然，机制的研究靶点还涉及促肾上腺皮质激素释放因子[7]、内皮素-1[6]、神经营养因子p75及肾上腺素能受体[8]、β-内啡肽[9]等诸多其他生物活性物质。

       从ovulation（排卵）、infertility（不孕）、in vitro fertilization（体外受精）、embryo transfer（胚胎移植）一系列关键词看，PCOS不孕是领域内的研究热点，这和我们之前国内文献的统计结果是一致的。

      insulin resistance（胰岛素抵抗）、insulin（胰岛素）、insulin sensitivity（胰岛素敏感性）一系列关键词表明，PCOS胰岛素抵抗的治疗也仍是领域内的热点，针刺起效机制与对脂肪代谢的调节有关，如改善脂质分布[10]。部分该类研究与体育锻炼这一干预方式对照进行[3]。

      值得一提的还有关键词中的depression（抑郁），虽然统计频次不高，但却有相对较高的中介中心性。抑郁等情志问题一直是针灸治疗的优势项目，有较大发展空间，值得学者们进一步关注。

       本次统计监测到3个突现词，分别为：acupuncture突现值最高为3.86（2004年），nerve growth factor突现值3.66（2004年），low frequency electroacupuncture突现值3.07（2012年）。其中低频电针的研究热潮出现在针刺之后，而神经生长因子是机制研究中突然出现的“明星”。

2.2 关键词共现聚类分析

      如前所述，在关键词共现网络的基础上，进行聚类分析，可以得到针灸治疗PCOS研究文献的关键词共现聚类图谱（图2），各聚类体现了研究主题间的相互关系，进而反映2000-2017年间针灸治疗PCOS研究领域的基本知识结构。

针灸治疗PCOS研究领域的文献关键词共现网络中有6个较大的聚类，标识了该研究领域的基础知识结构，下面详细列出6个聚类的具体情况（表2）。

表2  针灸治疗PCOS研究领域的文献关键词共现聚类明细表

       聚类根据其标签，结合所属节点文献内容，可概括出可视化图谱中展示的6个主要研究领域，同时聚类紧密程度是反映聚类内部同质性的指标，越接近1，说明聚类的同质性越高。此次聚类分析中，针灸治疗PCOS的研究热点可大致分成6个聚类：0：年轻女性、运动锻炼与多囊卵巢综合征；1：访问调查、患病率与中药；2：月经稀发与体外受精；3：电针刺激与血流反应、神经生长因子，以及促性腺激素释放激素分泌；4：低频电针、耐力运动与促性腺激素释放激素分泌；5：垂体、戊酸雌二醇与促性腺激素释放激素分泌。其中，聚类2涉及PCOS不孕的治疗，聚类3至5主要围绕电针的起效机制展开，但侧重点有异，促性腺激素释放激素是其共通点。

3 引文分析及结果

3.1 引文网络分析

       利用Citespace软件引文分析功能，对针灸治疗PCOS领域文献进行共被引分析可得其共引网络图谱（图3）。

按被引频次排列，前10名文献的信息见下表（表3）：

表3 针灸治疗PCOS研究领域被引频次最高的10篇文献

        按中心性排列，前10名文献的信息见下表（表4）：

       此次共被引网络中突现词检测到若干篇关注突然增长的文献，按突现值排列，文献的信息见下表（表5）：

表5 针灸治疗PCOS研究领域被引网络监测到突现的文献

       结合共被引频次、中心性、突现分析结果，针灸治疗PCOS研究领域的重点核心文献主要有：

      Stener-victorin E等于2000-2009年间做的一系列研究结果表明，低频电针和体育锻炼均可降低多囊卵巢综合征患者肌肉中交感神经活性[2]，且电针可调节卵巢血流，调节效果与电针部位及频率有关（10赫兹腹部电针后，血流明显增强），该效应可能由交感神经和脊髓神经通路介导[4]，电针还可调控多囊大鼠交感神经相关的内皮素-1（一种参与卵巢功能的、有效的血管收缩剂）和神经生长因子（参与激素诱导多囊病理生理基础过程的）[6]、促肾上腺皮质激素释放因子[7]、β-内啡肽以及CD4+T细胞、CD8+T细胞等免疫因子[9]含量，这些对卵巢或中枢神经内分泌的改善，可能是电针治疗多囊卵巢综合征的机制；而在临床实验中，Stener-victorin E发现，电针可改善女性稀发/无排卵症状及相关神经内分泌指标（睾酮、性激素结合球蛋白等）[11]。Stener-victorin E还综述了多囊卵巢综合征的病因、病理，评价了针刺防治多囊卵巢综合征的作用，认为针刺可以通过调节内源性调控系统（包括交感神经系统、内分泌系统和神经内分泌系统）影响多囊卵巢综合征，对机体代谢、内分泌和排卵可发挥长期、持续的有利影响[12]。

       Manneras L等在2007-2009年间发表了3篇文献，介绍了双氢睾酮诱导的PCOS大鼠模型，该模型同时具有PCOS的卵巢特点及代谢特点[13]，其后，借助该模型，Manneras等研究了低频电针和体育锻炼对PCOS胰岛素抵抗的纠正以及对脂肪组织内相关基因表达的影响[3]，并验证了电针通过调控交感神经调控脂肪组织中特定生物因子表达、改善PCOS卵巢形态的作用[5]。

       Johansson J等在2010年和2013年发表的2篇研究，年代相对较近且有较高的突现值（分别为3.56和6.18），相信随着时间，其被引频次还会进一步靠前。其中一项研究表明电针可恢复PCOS大鼠的胰岛素敏感性，增加其骨骼肌葡萄糖转运体4的含量，并改善机体脂质分布（2010年）[10]；另一项临床随机对照实验则表明，针刺可使PCOS女性获得更高的排卵率（2013年）[14]。

        而Jedel E在2011年发表的一项随机对照实验[1]不仅被引频次最高（27次），还具有最高的中介中心性（0.36）和第3的突现值（3.71），说明其不仅是领域内的重点文献，还是连接不同研究方向的核心节点，也在领域发展和突破性进展中发挥了作用。该实验的结果表明，低频电针对PCOS的高雄激素血症和月经失调有效且效果优于运动，这可能是其后低频电针研究热潮产生的原因之一（如前关键词分析所示，low frequency electroacupuncture突现值3.07，2012年）。

      另外，2011年发表的另一项针刺治疗PCOS的临床实验也有较高的被引频次（17次）和突现值（3.2）[15]。Pastore LM在该实验中设置了安慰针作为对照，结果发现针刺和安慰针两组对PCOS女性LH/FSH比值的改善是相同的（无统计学差异），并且，虽然研究过程中出现了7例妊娠，但干预对妊娠率无统计学影响（P=0.7），这似乎与2017年吴效科团队在国内引发关注的那篇临床研究结果类似（吴的研究结果显示，针刺组与安慰针组的活产率差异无统计学意义，进而结论“针刺不能提高PCOS患者的活产率”）[16]。但是注意，Pastore的实验证实了针刺确实可以改善PCOS女性的LH/FSH比值（包括真的针刺和留置装置模拟的安慰针），而且仅在真针刺组中，低空腹胰岛素和游离睾酮与排卵率高度相关（P=0.03）；而吴的实验中，克罗米芬加针刺的活产率为29.4%，加安慰针则为28.0%，均明显高于其他研究中单一使用克罗米芬19.1%的活产率[17]，另外，其安慰针方法是刺入皮肤5mm，是否真的仅有安慰作用尚存异议[18]，所以其研究结果只能表明针刺和浅针刺无明显疗效差异。

其他重点文献还有Manni L[8]、Ahmed MI[19]、Norman RJ[20]等人的研究。

3.2 共被引网络聚类分析

       针灸治疗PCOS研究领域共被引网络形成了23个聚类（图4），我们列出了前6个较大规模的聚类信息（表6）。

      与关键词聚类一样，引文聚类根据其标签，结合所属节点文献内容，可了解形成共被引的6个主要研究领域。此次聚类分析中，针灸治疗PCOS的共被引重点包括：0：中药；1：交感神经活性、神经生长因子、血流反应等机制；2：无排卵不孕的治疗；3：肥胖女性骨骼肌含量；4：促性腺激素释放激素；5：无排卵不孕的随机试验。

4　讨论

      就本次文献可视化计量研究来说，首先，针灸治疗PCOS研究领域已形成部分热点和知识结构：针刺对PCOS的治疗作用有调节内分泌、改善代谢、促进排卵等，涉及PCOS中高雄激素血症、肥胖和胰岛素抵抗、排卵障碍甚至不孕；治疗机制主要是通过调控PCOS亢进的交感神经系统，进而改善卵巢、中枢及其脂肪组织中神经生长因子等生物活性物质。目前，针灸治疗PCOS领域中，核心的研究成果主要集中在针刺尤其是低频电针上，其效果经反复验证，基本与运动、部分药物持平甚至更优，值得进一步研究并可作为PCOS的替代疗法。

      其次，部分研究中也出现了一些有争议的结果，主要集中在针刺对PCOS不孕的疗效上，其中往往涉及安慰针的设置。这些对针刺治疗PCOS不孕持否定态度的研究，其结论主要是基于其针刺和安慰针效果接近的实验结果，但其中使用的安慰针往往仍具有刺入皮下的刺激，与“毛刺”法接近，又或者操作部位虽然是非穴位区，但仍属相应的“皮部”，所以，其安慰针是否真的仅仅具有安慰效应，尚存在疑问，而这些研究均未能就此解释，需要学界进一步深入探讨。

      最后，领域内的研究对象以针刺为主，对艾灸的关注还很不充分，其实，艾灸温通效应在改善组织血流和机体代谢等方面有较大价值，值得我们对艾灸治疗PCOS代谢障碍等方面开展研究。另外，目前针灸治疗PCOS不孕作用机制的热点是针刺改善卵巢结构形态、提高排卵率，但是，针灸有改善抑郁等负面精神状态的作用，这在治疗不孕症上也有较大发展空间。既往研究表明，情志因素对IVF夫妇的妊娠成功率有影响[21]，而针灸改善抑郁、焦虑等状态效果确切[22, 23]，具体到POCS导致的焦虑，也有实验证明针刺确有疗效[24]。因此，针灸治疗PCOS不孕作用机制的研究可拓展到精神、心理范围，比如：负面的精神状态对PCOS不孕女性的影响有多大？针灸改善PCOS女性的精神状态的效果能达到什么程度？是否有助于PCOS不孕女性获得更高的妊娠机会？对这些艾灸、抑郁方面新问题的探索有可能开辟出针灸治疗PCOS研究领域内新的知识增长点、形成新的知识结构。

参考文献

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