赵隽乔¹，马铁明²

（辽宁中医药大学针灸推拿学院，沈阳 110032）

摘要：目的：评价针灸治疗精神分裂症的疗效。方法：全面检索国内外主要医学文献数据库中有关针灸治疗精神分裂症的文献，依据循证医学的原则和方法纳入研究文献，对其进行Meta-分析。结果：经过筛选，最终有17篇文献入选，Meta-分析结果：①总有效率方面，文献研究结果异质性检验：Chi2=14.26，自由度为16， P=0.58，I2=0%，认为各项研究间具有同质性，故选用固定效应模型进行数据分析。合并后OR值为3.09，95%可信区间为[2.31,4.13]，合并效应检验Z=7.61，P<0.00001。菱形位于直线右侧。②不良反应方面，其中二分类变量研究，合并后OR值为0.34，95%可信区间为[0.16,0.75]，合并效应检验Z=2.67，P=0.008。菱形位于直线左侧。连续型变量，合并后SMD值为-0.61，95%可信区间为[-0.88,-0.34]，合并效应检验Z=4.39，P<0.0001。菱形位于直线左侧。结论：从国内外现有研究数据来看，针灸合并常规抗精神病药物治疗精神分裂症疗效明显优于单独使用抗精神病药物，并且不良反应发生发生率更低。尚需试验设计严谨、样本量较大的高质量临床研究进一步提供更加可靠的证据。

关键词：针灸；精神分裂症；循证医学；Meta-分析

Meta-analysis on Acupuncture Treatment For Schizophrenia

ZHAO Junqiao¹, MA Tieming²

(School of Acumox and Tuina,Liaoning University Of Traditional Chinese Medicine,Shenyang 110032,China)

Abstract: Objective: To evaluate clinical efficacy of acupuncture treatment on schizophrenia. Methods: Comprehensively retrieving literature on acupuncture and moxibustion treatment of schizophrenia in  main medical literature database, then according to the principle and method of evidence-based medicine to include the research literature and meta-analysis was carried out. Results: After screening, seventeen papers were selected finally. In total effective rate,t he combined OR=3.09,95%CI(2.31,4.13),the diamond was on the right side of the line, OR checked by Z test, Z=7.61,P<0.00001.In untoward effect, the combined OR=0.34,95%CI[0.16,0.75],the diamond was on the left  side of the line, OR checked by Z test, Z=2.67，P=0.008.The combined SMD=-0.61,95%CI[-0.88,-0.34],the diamond was on the left  side of the line, SMD checked by Z test, Z=4.39，P<0.0001.Conclusion: From the  available data, the efficacy of acupuncture combined with conventional antipsychotics in treating schizophrenia is significantly better than that of antipsychotics alone and the incidence of adverse reactions was lower，It is necessary to provide more reliable evidence for high quality clinical studies with rigorous experimental design and large sample size.

Keywords: Acupuncture, Schizophrenia, Evidence-based Medicine, Meta-analysis 

       精神分裂症（SZ）是以患者基本个性的改变，认知、思维、情感、行为的障碍，精神活动与环境的不协调为主要特征的一类常见的精神疾病。主要临床表现为妄想，幻觉，思维（言语）紊乱，动作与行为明显紊乱或异常（包括紧张症），阴性症状。在成年人群中的终生患病率接近1%左右（0.5%～1.6%），多见于青壮年。该病预后不良，大约2/3的SZ患者长期存在慢性精神病性症状，社会功能损害明显，精神致残率高[1]。患者因罹患精神疾病丧失学习、工作、生活能力产生强烈耻辱感、自卑感，同时可能遭受家庭其他成员的不支持以及来自社会的歧视。另外，患者因情感障碍对家人冷漠，因思维障碍产生妄想等对家人造成心理伤害。因此SZ患者及其家庭均遭受疾病的折磨，承受巨大的精神和心理压力。临床上对于SZ的西药治疗主要是抗精神病药物，具有一定疗效，但同时也有一系列的不良反应。针灸因其经济且毒副作用小的优势为治疗SZ提供另一种选择。因此，本研究在循证医学理论的指导下对相关文献进行筛选分析，以期为针灸治疗精神分裂症提供一定的决策依据。

1　资料与方法

1.1 资料来源

        计算机检索中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库、重庆维普中文科技数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库网络版（CBM）、PubMed以及Cochrane Library公开发表的针灸治疗精神分裂症的相关文献。

1.2检索策略

       中文数据库检索：首先以“精神分裂症”为主题词进行第一次检索；然后分别以“针刺”、“针灸”、“电针”、“毫针”、“头针”、“耳针”、“灸法”、“穴位”为关键词进行二次检索。英文数据库检以“Acupuncture”or“Acupuncture Treatment”or“Therapy,Acupuncture”and“Schizophrenia”or“Schizophrenias”or“Schizophrenic Disorders”为检索词进行检索。检索时间从建库（刊）至2017年4月。

1.3纳入标准

①研究类型：原始文献必须是涉及针灸治疗精神分裂症的随机对照试验（RCT）；

②有明确的诊断标准，临床诊断为精神分裂症的患者。③干预措施：试验组采用针灸疗法或针灸配合其他疗法，对照组采用除针灸外的其它疗法（当试验组采用针灸配合其它辅助疗法时，对照组治疗措施应与试验组辅助疗法相同）④结局指标：有效率。

1.4排除标准

    ①针灸作为辅助治疗措施的临床研究。②重复发表的文献。③综述性文献。

    ④临床病例系列观察。⑤报道个案、验案类。⑥诊断标准不明确或无诊断标准。

1.5筛选流程

使用EndNote文献管理软件对检出的文献进行筛选，筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

1.6评价方法

1.6.1纳入研究的质量评价

        Cochrane风险偏倚评估工具是Cochrane协作网编辑、统计学家、系统评价员的共识，是评价随机对照研究（RCT）的首选方法。通过Cochrane协作网提供的Review Manager 5.3软件内置风险偏倚评估工具对纳入研究进行风险偏倚评估。其评价内容包括随机序列的产生、分配隐藏、对研究者和受试者施盲、研究结局的盲法评价、结局数据的完整性、选择性报告研究结果、及其他来源。根据纳入文献在以上评价条目的表现逐项给与低风险（Low risk）、未知风险（Unclear risk）、高风险（High risk）的判断，见表1。

1.6.2疗效及不良反应评价

      此次研究选取有效率作为疗效评价，计算有效率将临床痊愈、显效、好转纳入临床有效范围内。统一采用副反应量表（TESS）作为评分工具，将不良反应发生率或TESS评分纳入对不良反应评价中。

1.7统计学分析

      本研究使用Cochrane协作网提供的Review Manager 5.3 软件对纳入研究进行分析。效应模型：根据研究的异质性检验结果选择固定或随机效应模型，如P＞0.1且I2≤50%则认为异质性可以接受，采用固定效应模型；如P＜0.1且I2≥50%则认为异质性不在可接受范围，采用随机效应模型并分析异质性产生的原因。效应尺度指标：根据资料类型选择，如资料为二分类数据采用比值比（Odds ratio,OR），如资料为连续型数据采用标准化均数差（Standardized Mean Difference,SMD），两者均计算95%的可信区间（Confidence interval,CI），若P＜0.05则认为存在统计学差异。做出漏斗图观察是否存在发表偏倚。

2　结果分析

2.1入选文献的特征及质量评价

2.1.1基本特征

       根据纳入及排除标准对检索到文献筛选，最终得到17篇[2～18]文献。总计1542名精神分裂症患者，其中试验组803例；对照组739例。见表2、表3。

2.1.2诊断标准

        17篇纳入文献均有明确的诊断标准。采用CCMD-2的文献有2篇[4,10]；采用CCMD-3的文献有12篇[2,3,5～7,9,11～13,16～18]；采用CCMD-4的文献有2篇[14,15]；采用ICD-10的文献有1篇[8]。

2.1.3疗效及不良反应评价

       所有纳入文献结局指标均为有效率，各项研究的有效率如表4所示。有11篇[2～5,7,10～13,17,18]文献对不良反应做出描述，其中有6篇[2,7,10,11,17,18]文献可提取出具体数据进行分析。

2.1.4质量评价

       对纳入文献进行风险评估。在选择偏倚方面，17篇文献中试验设计均为临床随机对照试验，其中9篇[2,5～9,15～17]文献中使用的正确的随机方法，即“随机数字表法”。17篇文献均未对是否施行分配隐藏做出描述。在选择偏倚方面，17篇文献均未提及对研究者和受试者施盲。在测量偏倚方面，有2篇[10,16]文献为评价盲法，具体方法为量表评价者对试验分组并不知情。在随访偏倚方面，有4篇[2,7,10,17]文献提到退出，并做出解释，认为数据的缺失不足以影响干预效应。在报告偏倚方面，17篇文献均对预先申明的结局做出报告。在其他偏倚方面，17篇文献基线均具有可比性，没有明显的其他偏倚。文献风险评估图见图2。

2.2临床试验疗效及结果分析

2.2.1有效率森林图及结果分析 

      使用Revman5.3软件对纳入文献进行分析。对17项研究结果进行异质性检验，结果显示Chi2=14.26，自由度为16, P=0.58，I2=0%，故选用固定效应模型进行Meta-分析。因本研究资料为二分类变量，故选择MH法，采用效应量OR及其95%可信区间（CI）计算，结果如图3所示。菱形位于直线右侧，说明试验组对精神分裂症的治疗效果优于对照组，合并后OR值为3.09，95%可信区间为[2.31,4.13]，合并效应检验Z=7.61，P<0.00001。表明试验组与对照组之间的差异具有统计学意义，说明针灸配合西药治疗精神分裂症效果优于单独使用西药治疗。

2.2.2不良反应森林图及结果分析

      对6篇文献中不良反应的发生进行分析，其中3篇[2,7,18]为计数资料，采用效应量OR及其95%可信区间（CI）计算，结果如图4所示。合并后OR值为0.34，95%可信区间为[0.16,0.75]，合并效应检验Z=2.67，P=0.008。表明试验组与对照组之间的差异具有统计学意义。另外3篇[10,11,17]为连续型数据，采用效应量SMD及其95%可信区间（CI）计算，结果如图5所示。合并后SMD值为-0.61，95%可信区间为[-0.88,-0.34]，合并效应检验Z=4.39，P<0.0001。表明试验组与对照组之间的差异具有统计学意义。两组分析中菱形均位于直线左侧，说明试验组不良反应发生率低于对照组，可以表明针灸加西药产生的副作用低于单独使用西药产生的副作用。

2.3纳入文献发表偏倚

       以OR值为x轴，标准误为y轴，绘制漏斗图以表现是否存在发表偏倚及其他偏倚。结果如图6所示，各个研究均匀分布于以合并的OR值做的垂线两侧，图形形状基本呈现倒置的漏斗形。可认为存在的偏倚对研究结果无实质性影响。

3 讨论

        精神分裂症在中医学中归属于“癫狂”范围，总因七情内伤、饮食失节、禀赋不足导致脏腑功能失常产生气、火、痰、瘀而致病[19]。现代医学对精神分裂症的确切病因仍不清楚，最权威的神经生化假说包括多巴胺功能亢进、谷氨酸功能不足、5-羟色胺（5-HT）代谢障碍[1]。对文献中选取的穴位进行统计，出现频率较高的穴位有百会、神门、神庭、内关、印堂，以督脉穴使用频率最高，头部取穴较多。既往研究认为，针灸头部穴位，对中枢胆碱能神经系统有良性的调整作用[20]，可以影响脑内不同区域单胺类神经递质的代谢，提高5-HT及DA能神经元的活性，调整5-HT受体的数量和功能，并协调NE和5-HT之间的平衡作用[21]。针灸联合抗精神病药物治疗精神分裂症临床疗效满意，且较单纯使用抗精神病药物较早产生疗效。

       传统抗精神病药物存在诸多不良反应，其中常见的不良反应包括锥体外系反应、心动过速、失眠、焦虑、头晕、胃肠道症状、体重增加、便秘等。药物用量越大，不良反应越严重。根据本次研究对不良反应方面的评价，可以得出针灸疗法具有拮抗药物副作用的作用。并且在纳入的文献中有4篇[4,5,10,11]在试验组中减少了西药的用量，说明针灸疗法的使用能减少抗精神病药物的用量，从而减轻药物带来的副作用，精神分裂症患者往往需要长时间服药，若能减少药物的用量，对于患者来说意义重大。

      本次研究乃是基于循证医学对针灸治疗精神分裂症进行分析，主要应用了Meta-分析的方法，其可靠性依赖于检索的全面性，筛选的严格性，以及最重为重要的临床证据的高质量性。本次研究纳入文献接近半数正确使用随机方法，数据完整性好，基线可比性好，在盲法方面，由于针灸疗法的特殊性，无法做到完全的双盲，但可以做到评价盲法，以提高研究质量。精神分裂症病程较长，在试验设计中应该加入随访环节，以观察针灸疗法的长期疗效。另外，文献中较少有单独使用针灸疗法作为试验组的设计。期望更多试验设计合理、样本含量大的临床研究出现以提高证据强度，从而更好的指导针灸在临床中的应用。

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