程　河¹, 韦　丹²

（1湖北中医药大学，湖北武汉 430065；2湖北省中医院，湖北武汉 430065）

摘要：目的 探讨神经肌肉电刺激疗法联合针灸、康复基础训练治疗脑卒中吞咽障碍患者的效果。方法：选取90例脑卒中吞咽障碍患者，随机分为观察组与对照组各45例。观察组给予神经肌肉电刺激疗法联合针灸、康复基础训练治疗，对照组给予针灸配合康复基础训练治疗，治疗时间4周。比较两组治疗后总有效率，比较两组治疗前与治疗后2、4周饮水试验分级、VFSS吞咽障碍程度评分、神经功能NIHSS评分。结果：治疗后观察组的总有效率显著高于对照组(P<0.05)，观察组治疗2、4周后饮水试验I、II级比例，与VFSS吞咽障碍程度评分均显著高于对照组(P<0.05)，神经功能NIHSS评分显著低于对照组(P<0.05)。结论：神经肌肉电刺激疗法联合针灸、康复基础训练的综合治疗方法有助于增加临床疗效，促进吞咽功能与神经功能的恢复。

关键词：脑卒中吞咽障碍；神经肌肉电刺激；针灸疗法；康复基础训练。

Effect of Nuromuscular Eectrical Simulation (NMES) Cmbined with Aupuncture and Rehabilitation Training on Dysphagia in Sroke Ptients

Abstract: Objective: To explore the NMES combined with acupuncture and rehabilitation training for the stroke patients with dysphagia. Methods 90 selective stroke patients with dysphagia were randomly divided into observation group and control group (n = 45). Observation group was given NMES combined with acupuncture and rehabilitation training, while the control group was only given acupuncture and rehabilitation training. Period of treatment was 4 weeks. The total effective rate, the drinking water test grading, VFSS swallowing disorder degree score and neural function NIHSS score were compared between two groups. Results In treatment group the total effective rate was significantly higher than that in control group (P < 0.05), after treatment 2, 4 groups the drinking water test grade I, II, and VFSS swallowing disorder degree scores were significantly higher than those in control group (P < 0.05), and neural function NIHSS score was significantly lower than in control group (P < 0.05). Conclusion NMES combined with acupuncture and rehabilitation training helps to increase the clinical curative effect, promote the swallowing function and the recovery of neural function.

Key words: Stroke swallowing disorder, Neuromuscular stimulation, Acupuncture, Rehabilitation training

       脑卒中分为缺血性脑卒中与出血性脑卒中，当颅内血液循环发生障碍可引起脑神经组织的损伤导致一系列并发症，吞咽障碍是脑卒中常见的并发症之一，处于急性期的患者有29%-64%伴发吞咽障碍[1]，主要是脑血管病变引起双侧上运动神经元损伤形成假性球麻痹[2]，导致促成与协调吞咽的肌肉、器官组织发生功能障碍，临床主要表现为进食困难与梗阻感、呛咳，多伴有构音障碍、语言不清等。吞咽障碍使患者发生营养不良、脱水、水电解质紊乱、肺部感染等的几率增加，干扰了脑卒中患者的康复进程，降低了患者的生活质量。目前脑卒中吞咽障碍的治疗以康复训练配合针灸治疗为主，神经肌肉电刺激(NMES)通过传导低频电刺激促进咽部神经-肌肉组织的功能的恢复[3]，因而有助于改善脑卒中患者的吞咽障碍状况。为了为脑卒中吞咽障碍患者提供更为有效的综合治疗方式，我们将神经肌肉电刺激疗法联合针灸、康复基础训练应用于脑卒中后吞咽障碍患者并观察其疗效与功能状况的恢复情况，取得了令人满意的效果。现将研究过程报道如下：

1.资料及方法

       1.1 一般资料  随机选取我院康复科2015年6月-2016年10月收治的脑卒中吞咽障碍患者90例为研究对象，其中缺血性脑卒中(脑梗死)49例，出血性脑卒中(脑出血)41例，均经颅脑CT或MRI确诊并符合脑卒中吞咽障碍的诊断标准，均为假性球麻痹所致的吞咽障碍，临床症状表现为进食困难或梗阻感、饮水呛咳、声音嘶哑等。按随机数字表法将所有患者分为观察组45例与对照组45例。观察组男28例，女17例，年龄42-77岁，平均(64.3±8.8)岁；脑出血20例，脑梗死25例；病程2周-12周，平均(4.78±5.23)周。对照组男29例，女16例，年龄41-76岁，平均(62.9±7.3)岁；脑出血21例，脑梗死24例；病程2周-13周，平均(4.51±6.58)周。两组病例在性别组成、年龄、临床表现、病程等一般资料比较上差异不显著，具有可比性(P<0.05)。

       1.2选排标准  脑卒中吞咽障碍符合第六届全国脑血管病学术会议修订标准[4]：颅脑CT或MRI证实存在脑出血或脑梗死，饮水过程中出现呛咳，进食困难，吞咽后出现声音嘶哑，或伴有构音障碍、肺炎等并发症，查体咽反射存在，无舌肌萎缩；排除非脑卒中引起的吞咽障碍如食管癌、颅脑内占位病变、咽喉局部病变等；排除严重的意识或认知障碍、不能配合治疗的患者；排除近期服用肌松药、镇静药等影响吞咽功能药物的患者；排除生命体征不稳定，存在严重感染、心肺肝肾功能不全、恶性肿瘤等患者。

       1.3方法  给予所有患者止血、营养神经、脱水将颅内压、保护脑神经组织等针对脑卒中的支持性治疗，注意预防感染、褥疮、水电解质酸碱失衡等并发症。对照组给予针灸与康复基础训练治疗，观察组给予神经肌肉电刺激联合针灸、康复基础训练治疗，具体治疗方法如下。

1.3.1对照组 针灸与康复基础治疗神经肌肉电刺激疗法  

       针灸治疗：主穴取水沟、廉泉、金津、玉液、咽后壁、风池与翳风。水沟、廉泉针刺用泻法，金津、玉液用三棱针点刺出血，咽后壁采用3寸以上长针点刺2-3次，风池、翳风针刺向喉结方向，震颤徐入2-2.5寸，小幅度捻转平补平泻法，持续捻转1-3min，以咽喉部麻胀感为佳。配穴：口角歪斜可配颊车、地仓，上肢不遂者配手三里、合谷、肩髃，下肢不遂者配环跳、足三里、阳陵泉，尿失禁、尿潴留配关元、中极、曲骨。其他穴位及配穴留针30min，每周针灸5次，连续治疗4周。  康复基础训练：针对参与吞咽功能的器官肌肉进行促进功能恢复的训练，主要包括：①舌肌训练：舌尖伸出左右摆动，舔舐上下唇部，或用压舌板辅助患者完成动作，持续10min，每天3次；②颊、唇肌训练：吸允或鼓腮吐气以及张口、闭口，每个动作持续5min以上，没天3次；③颈部肌肉运动：左右摇头、前后点头、颈部左旋与右旋，每次10min，每天3次；④空吞咽动作：棉棒沾水轻刺激患者咽后壁、腭、舌根等处，使患者做空吞咽动作，每次10min，每日3次；⑤其他有咳嗽训练、发声发音训练等；⑥摄食训练：当患者经上述康复基础训练吞咽功能明显好转，可给予患者半流质食物，每次3-4ml，后可酌情逐渐加量，引导患者发起咀嚼、吞咽等系列进食动作，每次20min，每天2次。

1.3.2观察组 神经肌肉电刺激联合针灸、康复基础训练治疗

       神经肌肉电刺激：仪器采用南京三德医疗器械有限公司生产的型号2777神经肌肉电刺激仪，在气管两侧与胸锁乳突肌内侧之间的区域放置具有两个通道的两组电极，一组放置于舌骨上方水平，另一组置于其下方，调节刺激电流强度为5-11 mA (最大输出强度25mA)，输出波形为双向方形，波宽700ms，脉冲频率30-80HZ，可根据患者病情严重程度电流刺激强度，嘱患者采取合适体位，配合电刺激节律作吞咽动作，每次1h，每天1次，每周6次，连续治疗4周。针灸及康复基础训练治疗同对照组。

1.4疗效及功能评定标准  

1.4.1吞咽功能评定  

      ①洼田饮水试验  I级：患者在5s内将30ml温水一次性咽下；II级：超过5s且分两次咽下，无呛咳；III级：一次性咽下伴有呛咳；IV级：超过5s，分两次以上咽下，伴有呛咳；V级：10s内饮水咽下困难，频发呛咳。

      ②VFSS吞咽障碍程度评分  采用吞咽X线荧光透视检查(VFSS)对患者吞咽功能评分，检查时患者分别吞咽适量的含有泛影葡胺的流质、半流质、固体食物，通过X线透视观察患者动态的吞咽过程，根据食物残留或渗透的部位以及发声误吸的情况对口腔期、咽喉期、误吸程度三个方面进行评分[5]，每项0-3分，总分为10分，分值越高则表明吞咽功能越好。

       1.4.2神经功能评定  采用美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)[6]，从意识水平、凝视、视野、面瘫、上下肢运动、共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视等11个方面来评价神经功能障碍的程度。总分为42分，分值越高则表明神经功能障碍的程度越高。

      1.4.3疗效评定  参照藤岛一郎吞咽疗效评价标准[7]分为治愈、有效、无效三种疗效。①治愈：进食梗阻、吞咽困难、饮水呛咳等临床症状消失，饮水试验正常、吞咽障碍标准评价正常；②有效：进食或吞咽偶有呛咳，吞咽时间较正常时间延长，饮水试验II级，吞咽障碍标准评价提高3分以上；③无效：临床症状无明显改善，饮水试验III级或以下，吞咽障碍标准评价提高少于3分。总有效=治愈+有效。

      1.5观察指标  所有患者治疗时间均为4周，观察两组患者治疗后的临床疗效，记录两组病例治疗前、治疗2周、治疗4周饮水试验的分级情况；对两组病例在治疗前、治疗2周、治疗4周分别进行VFSS吞咽障碍程度评分与神经功能NIHSS评定，比较两组的功能评分情况；记录两组在治疗期间的不良反应发生情况。

      1.6统计学方法  所有数据均采用SPSS 17.0统计学软件进行处理，计数资料采用率表示，组间比较采用x2检验；计量资料采用均数±标准差（）的形式表示，采用t检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2．结果

     2.1两组病例的临床疗效比较  比较两组病例治疗4周后的临床疗效，观察组的总有效率91.1%显著高于对照组82.2%(P<0.05)，差异有统计学意义，见表1。

2.2两组病例治疗前、治疗2周、治疗4周后的吞咽功能比较

       2.2.1治疗前后洼田饮水试验结果比较  两组病例治疗前、治疗2周、治疗4周后的洼田饮水试验结果如表2所示，两组相比较，治疗前的饮水试验分级无明显差异(P>0.05)，治疗2周后、4周后的饮水试验分级差异明显(P<0.05)，观察组治疗2周后饮水试验I级、II级比例显著高于对照组(P<0.05)，治疗4周后饮水试验I级、II级比例显著高于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义。△

        2.2.2治疗前、治疗2周、治疗4周后VFSS吞咽障碍程度评分比较  两组病例治疗前的VFSS吞咽障碍程度评分差异不显著(P>0.05)，治疗2周、4周后观察组的VFSS吞咽障碍程度评分均显著高于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义。

       2.3两组病例治疗前、治疗2周、治疗4周后神经功能NIHSS评分比较  两组病例治疗前的神经功能NIHSS评分差异不显著(P>0.05)，治疗2周、4周后观察组的神经功能NIHSS评分显著低于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义。

2.4两组病例治疗期间不良反应发生情况

       观察组在针灸治疗过程中有2例出现针刺后局部血肿、瘀青，均缓解且不影响针灸疗程。两组病例在治疗期间均未发生其他明显不良反应。

3．讨论

       脑卒中后吞咽障碍不仅影响着患者的生活质量，同时容易引发坠积性或吸入性肺炎、营养不良、窒息甚至危及生命等严重后果，致残率与致死率均高于无吞咽障碍的脑卒中患者，因此有学者认为吞咽障碍可视为脑卒中死亡的独立危险因素[8]，及时有效的采取治疗及康复措施以促进功能的恢复，是改善脑卒中预后的关键。在脑卒中的发展过程中，颅内血液循环异常引起的延髓球麻痹是吞咽障碍发生的主要原因，延髓麻痹又称假性球麻痹，表现为双侧皮质脑干束受损[9]，可引起舌咽面部肌肉群的随意远动障碍，表现为与吞咽、发音等相关的肌肉控制与协调能力下降出现吞咽障碍、构音障碍、面瘫等。既往研究表明，早期及时的针对性治疗可使80%的脑卒中吞咽障碍患者得到逆转[10]，目前的治疗方法主要有药物治疗、吞咽功能康复训练、针灸治疗、神经肌肉电刺激疗法、穴位注射等，严重者需植入食管支架，为了提高治疗与康复效果、尽快促进患者的功能恢复，我们往往采用各种方法联合应用的综合治疗方法，以期达到协同增效的目的。

       康复基础训练通过指导患者进行口舌、咽喉、面颊等肌群的针对性训练，来防止相应肌群的废用性萎缩，提高其控制能力与协调灵活性，对中枢神经的重组与增生产生反射性刺激作用，改善颅内血液循环、扩大皮质感觉区，促进感觉神经冲动的传入与延髓麻痹的复苏，因此有助于实现吞咽反射弧的功能重建与恢复[11]。在中医经络理论中，脑卒中吞咽障碍是由风、火、痰、瘀阻滞于舌咽部经络，以致气血运行不畅、舌咽部经络失于气血濡养而丧失功能，出现语言骞涩、吞咽不利、口角㖞斜等证候，针灸取穴一般选取经过舌咽部的经络，如肾经、脾经、胃经、大肠经、心经以及任督二脉，通过针刺以及行针运针等刺激促进经络气血流畅，启动相关的神经传导通路，改善脑细胞功能，促进对局部肌肉的神经支配的恢复。王海明等人[12]认为针灸可以促进大脑皮质的血供与舌咽部的血液循环，因而有助于提高舌咽部肌群的协调与灵活度。

      神经肌肉电刺激疗法通过传导电流刺激启动咽部神经-肌肉组织的功能恢复来实现吞咽动作的完成，相关研究表明[13]，电刺激一方面可使体内产生微粒子流、红外辐射、电磁等各种物质，提高线粒体过氧化物酶活性，增加细胞新陈代谢，有助于增加局部肌肉的运动能力，另一方面可促进体内超氧化物歧化酶对自由基的清除，保护脑组织细胞，修复神经递质的传导受损，提高脑神经功能。在具体治疗过程中，我们根据不同患者的吞咽障碍类型、严重程度、瘫痪肌肉部位来安放电极以及调节电流强度，促进外周神经运动终板的去极化来引发肌肉收缩，多次重复刺激可提高肌力，与针灸、康复基础训练协同促进吞咽功能以及神经功能的改善与恢复。在本研究中，比较两组病例治疗4周后的临床疗效，观察组的总有效率92.2%显著高于对照组82.2%(P<0.05)，治疗2周、4周后观察组的神经功能NIHSS评分显著低于对照组(P<0.05)，表明肌肉电刺激疗法联合针灸、康复基础训练可提高治疗效果，明显改善吞咽功能与神经功能。倪荣福等人[14]采用综合康复治疗方法脑卒中吞咽障碍总有效率为93.3%，治疗后的NIHSS评分显著低于治疗前，与本研究一致证实了综合治疗方法的有效性。

       洼田氏饮水试验与吞咽障碍评价对脑卒中吞咽障碍的程度进行定量与定性，能够较准确的反应吞咽障碍的变化及恢复状况，作为评价标准具有较好的信度与效度。我们在研究中发现，肌肉电刺激疗法联合针灸、康复基础训练的洼田氏饮水试验有结果有明显改善，治疗后饮水试验I级、II级的比例75.5%显著高于对照组的58.9%(P<0.05)，且治疗2周、4周后的VFSS吞咽障碍程度评分均显著高于对照组(P<0.05)，姚羽等人[15]采用神经肌肉电刺激联合吞咽训练，得出了治疗2周后的蛙田饮水试验评分与VFSS评分的改善程度明显优于采取单纯治疗方法的对照组，与本研究共同反映了神经肌肉电刺激疗法联合针灸、康复基础训练在促进吞咽功能改善方面具有更大的优越性。

       综上，神经肌肉电刺激疗法联合针灸、康复基础训练的综合治疗方法可以有效提高脑卒中吞咽障碍患者的治疗效果，促进吞咽功能与神经功能的恢复，进而改善脑卒中预后、提高生活质量，值得临床推广应用。

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