李晓宁¹, 孙忠人² , 单筱淳², 吴　磊²

（1黑龙江中医药大学附属第二医院150040；2黑龙江中医药大学 黑龙江 哈尔滨 150040 ）

摘要：目的：观察关刺颈前区五穴治疗急性脑卒中后真性延髓麻痹吞咽障碍的临床疗效及安全性，证明“三区三线”学说及颈部五穴对于治疗真性延髓吞咽障碍的治疗作用，为临床治疗提供新的方法与思路。方法：选择符合纳入标准的60例急性脑卒中后真性延髓麻痹吞咽障碍的患者，分为治疗组和对照组，每组30例，治疗组给予关刺颈前区五穴治疗，对照组给予通手法针刺颈部腧穴治疗。结果：1.关刺颈前区五穴组和普通针刺颈部腧穴组患者在治疗4个疗程后各量表评分均较治疗前有明显改善（P＜0.05），经过安全性指标评估统计证明两组治疗均安全有效。2.与普通手法针刺颈部腧穴组相比，关刺颈前区五穴组患者洼田饮水试验评分以及吞咽造影检查会厌移动时间、舌骨向前移动最大距离、舌骨向上移动最大距离、舌骨最大位移和吞咽功能分级均明显改善。结论:关刺颈前区五穴治疗急性脑卒中后真性延髓麻痹吞咽障碍能够显著改善患者吞咽功能及舌骨移动度，疗效优于常规针刺组。

关键词：针刺；颈前区五穴；急性脑卒中；真性延髓麻痹；吞咽障碍

Clinical Effect Observation of Guanci Anterior Cervical Region Five Points Treatment on Genuine Bulbar Paralysis Dysphagia after Acute Cerebral Apoplexy

LI Xiao-ning¹, SUN Zhong-ren², SHAN Xiao-chun², WU Lei ²

(1 The Second Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine, Harbin 150001,China; 2 Heilongjiang University of Chinese Medicine, Harbin 150001,China)

Abstract Object:The observe the clinical effect and safety of GuanCi at anterior cervical five point in treating the genuine bulbar paralysis dysphagia after acute cerebral apoplexy.It is proved that the theory of "three districts and three lines" and five points of anterior cervical is effective in the treatment of genuine bulbar paralysis dysphagia, in order to provide new methods and ideas for the clinical treatment. Methods: To select60 patients with genuine bulbar paralysis dysphagia after acute cerebral apoplexy were randomly allocated to a treatment group of 30cases and a control group of 30 cases.acupuncture1 times a day, acupuncture 6 days a week, rest 1 days, 7 days of treatment for a period of treatment, After four courses of treatment we observed the patients in each group and compared the two group before and after treatment, the scores of the score of drinking water and the moving time of epiglottis and thehyoid anterior displacement、hyoid vertical displacement、hyoid excursion maximum were measured by swallowing angiography and swallowing function, use statistical methods for analysis and processing. Results:1.After the 4 courses of treatment, the scores of the five acupuncture points in the anterior cervical region and the general acupuncture point group of the cervical region were significantly improved compared with those before the treatment (P < 0.05).Through the safety index evaluation, statistics show that the two groups are safe and effective.2.Compared with ordinary acupuncture neck acupoints group, the patients who belongs to Guanci acupuncture anterior cervical region group improved significantly in the  Watian swallowing ,the angiography score,the epiglottis movement time, the moving forward the maximum distance of hyoid bone (hyoid anterior, displacement, HA),the hyoid upward movement of the maximum distance (hyoid vertical displacement, HV),the hyoid excursion (the maximum displacement of the hyoid bone maximum, Hm)and the swallowing function classification  the safety assessment proved safe and feasible treatment methods(P < 0.05). Conclusion:1.It is beneficial of both Guanci anterior-cervical-region-five-point acupuncture and general acupuncture in recovering of swallowing function in patients with  genuine bulbar paralysis dysphagia after acute cerebral apoplexy.2.The treatment effective of Guanci anterior-cervical-region-five-point acupuncture is superior to the control group.3.The treatment effective of Guanci anterior-cervical-region-five-point acupuncture which located in the"three zones and three line"after the genuine bulbar paralysis due to hyoid pulling weakness, pharyngeal laryngeal muscle contraction weakness and cricopharyngeal achalasia dysphagia treatment is better than the control group.

Keywords:Acupuncture ,Anterior cervical region five point, Acute cerebral apoplexy genuine bulbar paralysis, Dysphagia

       急性脑卒中后真性延髓麻痹导致的吞咽障碍发病率高达30%～65%［1］。吞咽障碍会导致患者不能进食，严重者会引起吸入性肺炎、脱水、营养不良，甚至危及生命。因此急性脑卒中后真性延髓麻痹导致的吞咽障碍的发展及转归直接影响到患者的生命及生活质量，因此获取有效的方法治疗该疾病成为了目前研究中风病的重点。

1.临床资料

1.1 病例来源

       研究对象选择2014年12月-2016年10月黑龙江中医药大学附属第二医院针灸四病房就诊的真性延髓麻痹患者60例，随机分为2组，治疗组为基础治疗配合关刺颈前区五穴治疗组30例，对照组为基础治疗配合普通手法针刺颈部腧穴组30例。两组患者在性别、年龄、发病性质方面比较无统计学意义，具有可比性(P＞0.05)。

1.2诊断标准[2]

       ⑴吞咽障碍为轻者饮水有时或经常呛咳，进食成形食物时呛咳稍好。食物反流，吐泡沫样分泌物是其特点，重者完全不能吞咽；⑵构音障碍为声音嘶哑，言语不清，重者失音；⑶查体：一侧或双侧软腭不能上提，或偏向健侧，喉结偏向健侧，不能活动或活动慢。一侧咽反射减弱或消失，掌颏反射阴性，叩唇反射阴性，下颌反射阴性；⑷脑部MRI检查病变部位在脑干。

1.3纳入标准

      ⑴符合中医中风病诊断标准；⑵符合真性延髓麻痹诊断标准；⑶年龄30-70岁，性别不限；⑷病程1-15天者；⑸吞咽功能分级评定标准为0-2级；⑹真性延髓麻痹病程中以吞咽困难为主症的患者；⑺自愿参加本课题，患者无严重并发症并且依从性好。

1.4 排除标准

       ⑴因脑干脑炎、重症肌无力、延髓空洞症等引起的真性延髓麻痹患者。⑵脑血管畸形、外伤、动脉瘤及等原因所致的脑出血；⑶妊娠或者哺乳期妇女；⑷合并心、肝、肾等脏腑等严重原发性慢性疾病⑸患有各种出血倾向疾病者；

2 治疗方法

2.1基础治疗

       头针：运动区下2/5；项针：项针：风池穴（双）、供血穴（双）、翳明穴（双）；颈针：廉泉穴、外金津玉液穴。体针：对于患有肢体活动不利症状的患者均给予体针针刺，肩髃、肩髎、天井、手三里、外关及八邪穴、髀关、血海、阳陵泉、悬钟、八风穴，面瘫针刺地仓、颊车。以上穴位均每天针刺1次，每周针刺6天，休息1天，治疗7天为一个疗程，连续治疗4个疗程。

2.2分组治疗

2.2.1治疗组

颈针选穴：提舌骨1穴（病灶侧）、提舌骨2穴（病灶侧）、提喉骨1穴（病灶侧）、提喉骨2穴（病灶侧）、环咽肌1穴（病灶侧）、水突穴（病灶侧）

定位：（见图1）颈部腧穴为自创穴位，参照中医经络腧穴理论及西医解剖学理论。具体定位如下：         

提舌骨1穴：位于颈部，前正中线旁开1寸，下颌骨下方凹陷处；

提舌骨2穴：位于颈部，舌骨大角后凹陷处；

提喉骨1穴：位于颈部，喉结直下0.5寸，甲状软骨下缘，前正中线旁开1寸；

提喉骨2穴：位于颈部，甲状软骨前正中线中点旁开2寸；

环咽肌1穴：位于颈部，环状软骨弓前正中线中点旁开0.2寸；

水突穴：位于颈部，横平环状软骨，胸锁乳突肌前缘。   

操作：患者取仰卧位，以75%酒精常规消毒后，选取0.35*75mm毫针针刺，颈部穴位均进针直至针下有沉紧感即至筋部。提舌骨1穴进针0.5～0.8寸：提舌骨2穴：押手避开颈动脉，向舌骨大角侧进针刺0.3～0.5寸。提喉骨1穴、提喉骨2穴、环咽肌1穴及水突穴均略向外斜刺0.5～0.8寸。以上穴位捻转10s即出针，不予留针。

        治疗组每天针刺1次，每周针刺6天，休息1天，治疗7天为一个疗程，连续治疗4个疗程。                                                    

2.2.2对照组

颈针选穴：治呛穴（病灶侧）、吞咽1穴（病灶侧）

操作：患者取仰卧位，以75%酒精常规消毒后，用0.35*75mm毫针针刺，治呛穴、吞咽1直刺0.1～0.3寸，捻转10s左右出针，

对照组遵循每天针刺1次，每周针刺6天，休息1天，治疗7天为一个疗程，连续治疗4个疗程。以上两组治疗后均给予疗效评定。

2.3 观察指标及疗效评定

2.3.1洼田饮水试验[3]

       患者在陪护下采取半卧位（靠背倾斜角度为45°）并喝下30ml温开水，根据患者喝水过程中有无呛咳及分饮次数进行评级。

2.3.2吞咽造影检查

       通过吞咽造影检查，对患者治疗前后吞咽时会厌移动时间及舌骨移动度分别予以评估，患者侧面站立，预先空吞咽几次；然后嘱患者口含泛影葡胺5ml，按照医生指示尽量在自然状态下一次全部咽下造影剂，后期将吞咽造影视频通过软件Avidemux 2.6 逐帧播放，记录两个时间点，定位两张位移图片，根据X线片比例尺测量及计算舌骨移动距离；

2.3.3吞咽功能分级评定标准[4]进行吞咽功能临床疗效判定标准

      基本痊愈：吞咽功能评定3级以上。显效：吞咽功能评定提高2级有效：吞咽功能评定提高1级

无效：吞咽功能分级无改变

2.3.4安全性指标：参照4级评价标准评价[5]

       1级：安全，无任何不良反应；2级：比较安全，如有不良反应，不需做任何处理可继续治疗；3级：有安全性问题，有中等程度的不良反应，经处理后可继续治疗；4级：因不良反应中止试验

3.统计方法

       所有数据采用SPSS19.O统计分析软件进行分析和统计学处理。所有数据采用SPSS19.O统计分析软件进行分析和统计学处理。统计检验针对不同指标采用卡方检验、独立T检验、配对T检验， P<0.05即被认为差异具有显著性。两组数据计量资料采用均数±标准差进行描述性统计。

4.结果分析

4.1洼田饮水试验见表1

5.讨论

       中风病的病因病机以风痰火等病邪侵袭导致机体阴阳失调，气血逆乱而发为本病，发病根源于脏腑功能失调，从而导致元神之府失用，首先，中医理论认为真性延髓麻痹的吞咽困难、声音嘶哑等症状的发生主要为脏腑功能失调，其主要涉及肝、肾、脾、胃、心等脏器,发音困难与胃气盛衰有密切的联系.其次，筋者，肉之力也，故真性延髓麻痹导致的吞咽困难多是由于脏腑功能失调，咽喉无力，故当首先责之于筋的作用，多由于经筋无力导致咽喉失用食不下。     

      根据真性延髓麻痹的病变脏腑及致病原因，首先，临床上将本来不确切的肾经线、心经线和胃经线在颈部经络走行具体化，肾经线主治舌骨向前向上提拉无力，会厌开阖失司导致的吞咽障碍及声带麻痹，声音嘶哑等症状。心经线主治由于舌骨向前向上提拉无力，舌根向后推送食物无力引起的吞咽障碍。胃经线主治由于咽缩肌收缩无力及环咽肌失迟缓导致的咽下段压力过高引起的吞咽障碍。其次，针刺手法的选择也是关键。针刺关刺至筋，以筋带肉，从而达到激发颈部经气，通关过节的目的，关节通利则咽喉肌肉力量恢复，则饮水不呛。

       从西医角度讲，急性脑卒中后延髓的吞咽中枢受损，产生吞咽困难机制可概括：（1）舌骨吞咽时抬举无力；（2）咽部肌肉收缩顺序紊乱；（3）梨状隐窝潴留，针对以上机制，本人选取头针吞咽中枢及运动区下2/5及小脑平衡区，均为促进局部脑侧支循环的形成恢复损伤脑组织。选取颈部五穴可以上提舌骨，刺激咽中缩肌收缩有助于水和食物的吞咽，支配会厌，促进咽下缩肌及梨状隐窝收缩，排出梨状隐窝潴留，避免饮水呛咳，从而开阖适宜，则吞咽顺畅。

       综上所述，关刺颈前区五穴治疗脑卒中后真性延髓麻痹是通过针刺受损靶器官，促进损伤脑组织的功能恢复[7-8]，促进脑功能重塑及吞咽反射的重塑，达到治疗真性延髓麻痹的作用。

参考文献

[1]Martino R，Foley N, Bhogal S, et al. Dysphagia afterstroke: incidence, diagnosis, and pulmonary complications[J].Stroke, 2005, 36: 2756—2763.

[2] 高维滨.针刺七绝[M].黑龙江：黑龙江科学技术出版社，2014：227—228.

[3] 大西幸子，孙启良.摄食吞咽障碍康复实用技术[M].中国医药科技出版社,2000:7-8.

[4] 高维滨.针刺七绝[M].黑龙江：黑龙江科学技术出版社，2014：228.

[5] 晋松.电针治疗腰椎间盘突出所致坐骨神经痛临床随机对照试验[D].成都中医药大学,2012.

[6] 刘树伟等.局部解剖学[M].北京：人民卫生出版社，2014:40.

[7] 李晓宁，迟蕾等.头针对急性脑梗死大鼠不同时间窗 Bax与 Bcl-2 影响的研究[J].针灸临床杂志.2016,32(4):73-76,97.

[8] 毛庆菊,陈邦国.电针对局灶性脑缺血再灌注大鼠大脑皮层微血管超微结构及血管内皮生长因子表达的影响[J].针刺研究2012,37(6):476—481