景福权¹，周　钰¹，牛相来¹

（1新疆医科大学第一附属医院针灸推拿科，乌鲁木齐830011）

摘要：研究目的：观察分析平针法与普通针刺法对治疗寒凝血瘀型肩周炎临床疗效的区别。研究方法：采取随机对照的临床试验标准，将80例确诊为肩周炎的患者按就诊先后顺序随机分成治疗组（40例）和对照组（40例）。治疗组采用平针法针刺治疗，对照组采用常规针刺法治疗，治疗均每日一次，每周治疗5次，并连续治疗，5天为一疗程，治疗2个疗程后进行评估疗效。研究结果：治疗组VAS评分统计学检验（）差值最小，为（1.52±1.45）；而治疗组对改善肩关节功能活动评价量表评分最佳，为（86.59±13.50），且与治疗前比较(P＜0.05)，两组差值比较(P＜0.05)。治疗组总有效率为88.8%。结论：在新疆地区使用平针法治疗风寒痹阻型肩周炎，可以提高临床治疗疗效，有进一步推广应用的价值。

关键词：肩周炎；针法；临床研究

Clinical Observation on Treatment of 40 Cases of Peripheral Inflammation of Shoulder Joint with Cold Syndrome of Blood Stasis Treated by Pingzhen Method Combined with Exercise Rehabilitation 

JING Fuquan¹, ZHOU Jue¹, NIU Xianglai¹

（1 Department of Acupuncture and Moxibustion, the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830011）

Abstract: Objective: Observe and analyze the difference between the flat stitch and ordinary Acupuncture cold closed block type frozen clinical efficacy. Methods: Take standard randomized controlled clinical trial, 108 patients diagnosed with frozen shoulder treatment of patients according to the order randomly divided into treatment group (54 cases) and control group (54 cases). The treatment group received acupuncture acupuncture treatment level, the control group with conventional acupuncture treatment, both once daily treatment five times a week, and for the treatment of five days for treatment, after treatment to assess the efficacy of two courses. Results: The treatment group VAS score statistical tests () difference between the minimum for (1.52 ± 1.45); while the treatment group improved joint function activity rating scale score best for (86.59 ± 13.50), and to before treatment (P <0.05), the difference between the comparison groups (P <0.05). The total effective rate was 88.8%. Conclusion: Blockage in the Xinjiang region type frozen cold treatment using a flat stitch, can improve the therapeutic efficacy, it is worthy of further promotion applications. 

Key words: Frozen shoulder, Acupuncture, Clinical Research

       肩周炎（Shoulder Periarthritis,SP）为肩关节周围炎的简称，其病因是肩关节的退行性改变、外伤或者长期的劳损、受寒湿等导致肩关节周围组织形成无菌性炎症刺激，进而其局部充血水肿、或渗出粘连甚者挛缩而引起肩周肌肉群及其关节的炎性反应，其临床特征主要以肩部疼痛，肩周关节功能障碍，甚至后期形成肌肉萎缩[1]。本病多见于中老年人，且女性多于男性，据相关学者流行病学调查，临床上仅有20％～50％的SP轻症患者可自行缓解[2]。本病在中医学中属“痹症”，又常称为“五十肩”、“肩痹”、“漏肩风”等。新疆是一个相对内地落后的地区，且因为本地寒湿居重，罹患SP的患者也相对居多，且因为医疗资源以及经济相对落后的原因，本地患者经常是以久病且慢性为其特点，故而本试验选取寒凝血瘀型SP 为研究对象[3]。现代医学治疗本病疗效一般，然而以针灸为主治疗SP疗效显著，且得到肯定。一项荟萃分析研究显示[4]，采用针灸治疗SP与同比的对照组相比其总优势比OR 值为7.59 ，而且其95% 的可信区间为4.35~13.27 ，结果是针灸对SP患者改善其临床症状及整体疗效方面突出，值得肯定。近年来我科采用以平针法结合运动康复治疗寒凝血瘀型SP取得了一定的疗效，现将其汇报如下：

1.研究对象与方法

1.1 研究对象

       共纳入2014年3月-2017年3月在我院就诊的80例SP患者，按照患者就诊的时间先后顺序，随机分为治疗组（平针法+运动康复疗法）40例，对照组（单纯运动康复疗法）40例，所有治疗均由专业医师负责，并按照双盲法的试验规则，纳入的患者和治疗的医师均实施盲法，所有试验患者与治疗前均签署知情同意书，并符合新疆医科大学第一附属医院伦理委员会（批号：20130704-03）的伦理要求。采用随机数字表法将两组患者进行一般资料的统计学检验分析，经比较后，组间差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见（表1）。

1.2 诊断标准

       西医诊断标准以及寒凝血瘀型SP均参照《中医病证诊断疗效标准》[5]中关于SP的诊断标准：

       ①肩关节的相关症状：患者常常为中老年人，因受凉、外伤等引起的长期肩部疼痛史，起初为肩部不适，肩关节活动略受限。其病位一般在肩前、肩外侧，可向颈、耳、前臂以及上肢放射，呈慢慢加重的状态；后期出现肩关节活动障碍，以外展、外旋、后伸明显。查体可见患侧肩部出现压痛点，但是以肱二头肌长头腱部最明显，长期久病的患者可见肩周肌肉的萎缩。好发年龄在40-65，女多于男，右肩多于左肩，多为慢性发病。②影像学检查：X线检查可见病变早期出现肩峰下脂肪线模糊变形或者消失，中晚期可见关节囊、冈上肌腱、滑液囊、肱二头肌长头腱等处有密度淡而不均的钙化斑影。

寒凝血瘀型SP临床症状体征：患者有外感风寒湿邪，久居湿地，风寒露宿或长期劳损等诱因，患者肩关节僵硬，活动困难，似有冻结在一起一样，或者肩部刺痛，活动受限，肩周重滞疼痛、酸胀不舒，夜间尤其明显，肩关节屈伸不利，因遇寒或劳累后会加重，得温会疼减，舌淡，苔薄白，舌边尖有瘀点或者舌下静脉怒张，脉弦缓或者涩。

1.3纳入标准：

       ①符合上述SP诊断标准；②入选前停止药物治疗最少1周，未接受其他康复或者针灸等治疗；③同意接受临床试验治疗，签署知情同意书，医院伦审达标。

1.4排除标准：

       ①不符合SP诊断标准；②有严重的心、脑血管以及内分泌疾病，凝血功能障碍以及精神异常者；③资料不全，拒签知情同意书，有康复、针灸禁忌者。

1.5终止及剔除标准：

      ①患者依存性差，接受本试验期间使用其他治疗法者；②患者晕针或处于生理期等不能持续接受治疗者；③在接受治疗过程中，患者病情突然或者持续进行性加重，必须接受手术治疗者按无效处理；④患者既往有感染，凝血差，治疗期间，出现了其他并发症者；⑤资料不全且不能坚持治疗者。

2.   治疗方法

2.1  对照组治疗方法：

      运动康复疗法[6]:治疗由专业康复治疗师进行，主要包括①摇肩:医者用力将患臂上举,然后进行向下、外展拉伸肩关节,再旋转摇动数次，其均以患者可耐受为度；②提拉肩关节:嘱咐患者患肢放松,医者将患者上肢手臂用手托住，然后突然用力，进行一个提顿,但是注意力量不能过大如此连续3-5次；③爬墙训炼:嘱咐患者侧面于墙边,然后用手指接触墙壁逐渐向上移动,直至在墙上到达一个高度标准为止,在此同时做肩关节外展上举动作。④每天一次八段锦锻炼。 

以上治疗均每日一次，一次在60-70min，每周治疗5次连续治疗，1周为一疗程。

2.2 治疗组：

患者先进行运动康复治疗，然后休息60min后进行针灸治疗。

取穴采用平针法治疗SP专定穴组：①肩周局部穴：“肩三穴”（肩髃、肩贞、肩髎）、臂臑。②腹部穴：中脘、天枢、关元、气海。③四肢穴：合谷、后溪、阳陵泉、三阴交、条口、太溪、太冲。④背腧穴：肝兪、肾兪、脾兪。操作：嘱患者采用适宜体位，暴露施针部位皮肤。选0.30×40mm毫针，先针刺“肩三穴”，然后再针刺双侧条口穴，均使用泻法，然后针刺双侧太溪，使用补法，再从上而下依次针刺合谷（双侧）、后溪（双侧）、阳陵泉（双侧），针刺完毕后均施以平补平泻。以上所有穴位留针30min，中间依次行针一遍。出针时，“肩三穴”之所有针均将针柄稍一捻动，若其未曾滞针，即将针起出，切记不可大幅度捻转，出针之后不要立刻揉按针孔，以使邪气充分外泄，并在出针后捏挤三穴针孔，使其少量出血；然后由上及下（从肩部到下肢）出针；余穴均按照先上肢再到下肢依次起针。嘱患者休息15min后进行腹部穴位治疗。选用0.30×50mm毫针，其中中脘、关元、气海用补法，天枢穴采用平补平泻法，留针60min。④艾灸：得气后，在中脘、关元、气海穴上的针柄上挂1.5cm已制作好的艾柱，点燃艾柱（为防止烫伤局部皮肤，与针灸的穴位下均垫以防火纸垫片），待一柱燃完毕，再加一柱，时间控制在60min之间。以患者可以耐受热度为度，谨防烫伤，本例中无烫伤事件。待出针后用棉球紧按以上针眼，并揉按1-2次。

以上所有治疗均每日一次，每周治疗5次，并连续治疗，5天为一疗程。两组均治疗2个疗程后进行评估疗效。

2.3 观察指标统计学处理方法： 

    本试验采用随机对照的临床试验方法，计量资料用±s，组间计数资料用X2检验，均数比较用t检验，等级资料用秩和检验。用SPSS17.0统计分析软件包进行数据统计处理。

3.  治疗结果以及疗效观察

3.1  临床症状量表评定标准：所有受试者均于治疗前和治疗后分别进行肩关节功能评定量表以及国际通用目测类评比分法的测定[7]。

VAS评分：采用新疆医科大学第一附属医院疼痛类专用量表目测类比疼痛评分法（Visual analogue scale，VAS）进行评分测定，VAS量表为一条10cm长直线，两端分别代表无痛(0分)和剧痛(10分)，中间由1-10分别标出，此项由患者根据其病情自行在其中自行标出。

肩关节功能活动评价量表：包括疼痛(30分)、关节活动度(25分)、日常生活活动能力(35分)、肌力(5分)和关节局部形体(5分)共5方面，总分为100分，分值越低，说明患者肩关节功能越差；分值越高，说明肩关节功能评定越好。

3.2  治疗结果

两组在接受治疗前VAS评分以及肩关节功能活动评价量表评分经统计学检验（P>0.05），说明两组有进行比较试验的必要性。经治疗后，治疗组VAS评分统计学检验（）差值最小，为（1.52±1.45），且于治疗前比较(P＜0.05)，两组差值比较(P＜0.05)，说明两组治疗前和治疗后的VAS评分均不同，而且治疗组对降低VAS评分量表评分帮助最大。而治疗组对改善肩关节功能活动评价量表评分最佳，为（86.59±13.50），且于治疗前比较(P＜0.05)，两组差值比较(P＜0.05)。充分说明治疗组治疗效果优于对照组。见表1。

3.3  疗效评定标准：采用Constant-Murley法对患者肩关节功能进行评定[8-9]

4. 讨论

       现代医学研究认为，SP的发病主要与肩周软组织慢性的退行性变、人体内分泌功能紊乱、免疫能力低下等有关，如果长期的劳损等因素使肩周组织的新陈代谢异常，血液循环障碍，会引起肩部周围组织、滑囊、肌腱等处于痉挛、缺血缺氧甚至出现组织坏死的状态，其变性的代谢产物大量的堆积，导致无菌性炎症，引起组织的渗出、肌腱纤维化变性，水肿甚至挛缩，继而肩关节出现疼痛、无力麻木和功能障碍[10]。其治疗主要以非甾体抗炎药、营养神经药或者康复为主，但是疗效一直并不理想，然而，采用针灸结合康复的治疗方法其效果往往非常好。

      SP因其病变部位在筋，故而属中医学“筋痹”范畴，其临床以肩关节筋脉拘急疼痛、活动不利为特点。中医认为其病因病机为年老体弱、筋脉失养，感受风寒湿等，外邪气内侵，经络不通，寒湿交阻，气血流通不畅，“不通则痛”。治疗当以针灸散寒行气活血、疏通经络、兼以调理中气、补益肝肾[11]。由于新疆特殊“寒湿”地理环境因素，适逢年老体弱，正气衰竭，肝肾不足者，风寒之邪乘机而入，且病久血瘀，故本课题选择寒凝血瘀型SP患者为纳入病例。

       平针法[12]，并不是施针以“平补平泻”，而是在发扬中医学诊病治病的基本原则的前提下倡导的一种针灸疗疾之根本大法，其强调施针选穴重在辨证施治，调理脏腑，平衡阴阳。正所谓“平针乃杠杆短打，治病在本真不假；使针人疗疾有柄把，程遥自有千里马。”其目的在于通过特定局部选穴结合全身调理取穴，施以符合病情辩证之需的施针手法，从而达到祛邪扶正，调和气血，安补脏腑，通经活络，活血化瘀，乃至正气自安，精神乃至，从此人体脏腑平和，气血顺通，阴阳相序，犹如杠杆通过支具，简便而又效速；而人体源源不断的气血流通，如环无端，有序进行，又进一步促进了脏腑安和，表里通畅，身体康健，真不愧如千里马之力久也，如此可已病除之，未病防之。平针法采用以局部特定穴位合通过中医望闻问切后的辩证施治腧穴，其局部精确选穴有利于“针达病所”，全身辩证取穴乃治病求本。对不同的穴位或泻补之，或留针而灸之。故而平针法深得中医治病的精髓，所谓“夫诣泰华者，非济胜之具，不能登其巅；涉江汉者，非舟楫之用，未足以达其源。”其根据人体阴阳五行之理，巧合五运六气之机，查四时天时之意，以达针灸之术“治病求本”、“因病施治”、“三因制宜”的治病原则，从而“扶正祛邪”、“调整阴阳”，由博返约，顺水达源。简言之，此法是通过使用特殊穴位以及针法，辨清症候，内调脏腑的一种针灸方法。“平针”者，即平衡阴阳，调理脏腑之意。而平针法，出自于《医经小学·针法》篇[13]：“先说平针者…令滞者得通，淤者得行，塞者得畅，热者以清，寒者得温，虚者以补，实者得泻。”平针法也是融会贯通了古代先贤治病求本，调理阴阳，平衡脏腑的理念应运而生的，其宗旨即为“持针疗疾或补之另寒者温，泻之另热者凉，气至则虚者实，气散则实者虚。”以平针法治疗寒凝血瘀型SP患者，是平针法中“调理脏腑，平和阴阳”宗旨的具体使用，起到疏通经络，祛风散寒，活血化瘀，健脾补肾之效。以“肩三穴”施以平补平泻之法，可疏利气机，针达患肩而止疼；腹部穴以温针之，可健脾补肾，调理脏腑。尤其是天枢为足阳明胃经穴，又为手阳明大肠之募穴，其位居脐旁两寸，合为人身中点之气，两穴并针灸，实暗合《周易》之法，二为阴，脾脏为阴中之至阴，此穴正由此贯穿了脾胃之机，正如天地交合之际，升降清浊之枢纽[14]。有学者采用Meta分析研究显示[15]，针刺天枢穴对于脾胃虚寒引起的疾病可能有特异性生物学效应，并有相对特异的治疗作用。此外，据实验研究[16]，采用温针灸天枢穴能改善因DSS诱导引起的人体嘌呤受体P2RX7基因mRNA表达水平的增高，起到增强人体免疫能力和抗病的作用。四肢穴主要起到疏通经络，活血化瘀，补阴助阳的作用。尤其是针刺阳陵泉，本穴又为筋会，五输穴之合穴，五行属土。可舒经活络，调肝利胆。论其名，阳者，一身之阳气也；陵者，墓府也；其泉有聚之意。本穴其物质基础为膝阳关穴之下飞落下传的脏之肝经，其阴液汇合胆经膝下部，通过源源不断的经脉，上行而至的胆之阳刚之气，液经气蒸，阴阳二气交合，汇聚于此，故名之。

       此法运用于本试验中，疗效大大加强。在本次试验中，治疗组经治疗后，其VAS降低为（1.52±1.45），而对改善肩关节功能活动评价量表评分最佳，为（86.59±13.50），与对照组常规针刺法相比较，疗效得到提高。究其原因，现代医学认为，通过运动康复治疗，可以减少促炎因子和抗炎因子的释放，并在一定程度上抑制无菌炎症的发生， 从而解除或减轻血管的痉挛程度，改善肩周炎局部组织的发炎、瘀血、充血状态。从而达到镇痛、消炎、消肿，促进血液循环的功能[16]。由此可见在新疆地区使用平针法结合运动康复疗法治疗SP，不失为一种行之有效，行之有益之法。

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