彭拥军¹，徐勤红¹，李忠仁²，傅淑平²，储继红¹，朱冰梅²

( 1南京中医药大学附属医院，江苏南京210029; 2.南京中医药大学，江苏南京 210029)

摘要：研究目的：观察通督调神针法治疗急性脑梗死患者的临床疗效及探讨通督调神针法与自噬的关系。研究方法：随机将60例急性脑梗死患者分为治疗组(30例)与对照组(30例)。对照组采用常规药物治疗加普通针刺治疗（百会、印堂、曲池、外关、手三里、合谷、足三里、三阴交、太溪、太冲十个穴位针刺，合谷足三里一组电针）。治疗组除常规药物治疗外，采用通督调神针法（取风府、大椎、强间、百会、神庭、印堂、人中、曲池、合谷、足三里十个穴位针刺，百会神庭加一组电针）,两组皆每日治疗1次，连续治疗10天，治疗前后观测两组患者神经功能缺损评分量表（ National Institute of Health stroke scale ，NIHSS）、简易智力状况检查量表（Mini-Mental State Examimation，MMSE）、改良Barthel指数（Modified Barthe1 Index scale，Barthel）评定量表及外周血清中LC3-Ⅱ和Beclin1含量的变化。研究结果：治疗后两组NIHSS评分均较治疗前降低(P＜0.01)，治疗组降低趋势较对照组明显；两组治疗前后差值比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组治疗后MMSE评分、改良Barthel评分均有升高(P＜0.01)，治疗组升高趋势较对照组明显；两组治疗前后差值比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；患者外周血清中LC3-Ⅱ和Beclin1表达量的均治疗前有所升高(P＜0.01)，治疗组升高趋势较对照组明显；两组治疗前后差值比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论: 通督调神针法减轻急性脑梗死患者临床症状，疗效确切，无严重不良反应，值得推广。

关键词：通督调神针法；急性脑梗死；临床观察；自噬相关蛋白

Clinical Observation and Influence of Autophagy on the Treatment of Acute Cerebral Infarction with the Method of Tongdu Tiaoshen Acupuncture Therapy

PENG Yongjun¹，XU Qin-hong¹，LI Zhongren², FU Shuping2, CHU Jihong1, ZHU Bingmei2

(1 The Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210029,China;  2 Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210029,China)

Abstract: Objective: To observe the clinical efficacy of regulating Tongdu Tiaoshen acupuncture therapy  in the treatment of Acute Cerebral Infarction(ACI)and to study the relationship between autophagy and cerebral ischemia reperfusion injury？. Methods: 60 patients with ACI were randomly divided into the treatment group (30 cases) and the control group (30 cases). The control group received routine medication and common acupuncture treatment (Baihui（GV20）, Yintang（GV29）, Quchi（LI11）, Waiguan（TE5）, Shousanli（LI10）, Hegu（LI4）, Zusanli（ST36）, Sanyinjiao（SP6）, Taixi（KI3）, Taichong（LR3） ten acupoints).The treatment group used Tongdu Tiaoshen acupuncture therapy(Dazhui（GV14），Fengfu（GV16），Qiangjian（GV18）, Baihui（GV20）, Shenting（GV24）, Yintang（GV29）, Renzhong（GV26）,Quchi（LI11）, Hegu（LI4）, Zusanli（ST36）ten acupoints；Baihui, Shenting plus a group of electroacupuncture.The course was for 10 days. National Institute of Health Stroke Scale(NIHSS), Mini-mental State Examinatlon(MMSE), Modified Barthe1 Index scale(Barthe1) and changes of contents of LC3-II and Beclin1 in peripheral serum were observed to judge the curative before and after treatment. Results: NIHSS scores of the two groups were lower than before treatment(P<0.01),and the decreased trend of treatment group was more obvious than that of control group.The differences were significant before and after treatment(P<0.05).The MMSE scores and the modified Barthe1 scores were increased in the two groups (P<0.01). The trend of increase in the treatment group was significantly higher than that in the control group; the difference between the two groups before and after treatment was statistically significant (P<0.05);Changes of contents of LC3-II and Beclin1 in peripheral serum were increased in the two groups (P<0.01). The trend of increase in the treatment group was significantly higher than that in the control group; the difference between the two groups before and after treatment was statistically significant (P<0.05). Conclusion: Tiaoshen Tongdu acupuncture therapy of Acute Cerebral Infarction has definite curative effect and no serious adverse reaction. It is worth popularizing.

Key words: Tiaoshen Tongdu acupuncture therapy, Acute Cerebral Infarction, clinical efficacy, autophagy related protein 

       急性脑梗死（Acute Cerebral Infarction，ACI）是临床上一种较常见的脑血管疾病，指局部供血机制障碍导致脑细胞缺氧、缺血，而造成的局限性脑缺血损伤[1-2]。目前脑血管疾患仍是我国疾病致死的首因。当前ACI的治疗方法较多，但尚无药物或者治疗手段对其始终有效，诸多干预手段仍在完善研究中[3]。研究证实，ACI早期可通过电针干预而降低脑缺血抑制性损伤，从而缓解病情[4]。通督调神针法可用于临床能提高患者活动和生活能力[5]。规范有效的早期干预是该病治疗的重点所在。时间窗内及早恢复“缺血半暗带”血供，尽可能地保护神经元，改善神经功能缺损是临床治疗ACI的共识。本研究采用通督调神针法治疗急性脑梗死，能有效改善神经功能缺损症状，临床有效率高。

1.临床资料

1.1一般资料

      本研究选取2015年12月-2016年12月本院脑病中心的60例急性脑梗死(ACI)患者，所有患者均行头颅 CT/颅脑 MRI等检查后明确诊断。根据患者病情及针刺接受与否将患者随机分为对照组和治疗组。两组性别、年龄等比较后差异无统计学意义(P＞0.05)，组间具有可比性。详见表1。

1.2病例选择标准

（1）诊断标准  中医诊断标准参照由田德禄主编的《中医内科学》[6]；西医诊断标准参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[7]中的相关标准：①患者均为首次确诊急性脑卒中，既往无卒中史；②局限性神经功能缺损；③经颅脑MRI或CT检查证实有新发梗死病灶。

（2）纳入标准：①符合ACI中、西医诊断标准；②自愿参加本研究，并签写知情同意书；③年龄≥45岁且≤80岁；④首次发病在3-7天范围内；⑤NIHSS≥5分且≤20分。

（3）排除标准：①合并精神疾患；②既往有严重晕针反应者；③基础疾患较多者。

1.3治疗方法

       所有研究对象入院后除针刺外，均予神经内科缺血性脑卒中常规药物治疗，主要包括：抗血小板聚集药物、他汀类降脂药物、神经保护治疗等。具体药物选择由本院神经内科副主任及以上职称医师根据个体病情制定具体方案。

1.3.1治疗组

      采用通督调神针法。取穴: 风池、大椎、强间、百会、神庭、印堂、人中、曲池、合谷、足三里。操作方法: 仰卧位，针刺处常规消毒，用华佗牌0. 32 mm×25 mm毫针，风府穴针尖向着下颌角方向斜刺0.8-1寸，捻转泻法，施术1min，以得气并针感放射至头顶部为度；大椎穴刺1-1.2 寸，捻转泻法，施术1min，得气并针感沿督脉传导为度；百会和神庭进针方向从前至后，针刺0.8-1寸，捻转得气，施术1min；印堂提捏进针，针刺0.5-0.8寸；人中针刺0.3-0.5寸，刺激至患者有泪出为度；足三里采用捻转补法，合谷采用捻转泻法，余配穴采用常规针刺。将百会和印堂加电针，波形采用断续波，强度以患者可耐受为度或者以能看见电针跳动为度；30min后去除电针及配穴，继续留头部针20min，每隔5min捻转1次，直至出针；1次/d，连续治疗10天后评定疗效。

1.3.2对照组

      采用常规针刺法。取百会、印堂、曲池、外关、手三里、合谷、足三里、三阴交、太溪、太冲。以上诸穴均以平补平泻法，得气为度， 1次/d，每次留针40min， 续治疗10天后进行疗效评判。

1.4疗效观察

1.4.1观察指标

（1）美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）：分值范围0~42分，分值越高说明神经受伤越严重。

（2）简易智能精神状态检查量表（MMSE）：共30分，得分越高，说明精神状态越好。

（3） Barthe1指数评定量表：总分100分，得分越高说明独立程度越高。

（4）采用双抗体夹心ELISA法测定各组患者血清中的LC3-Ⅱ、Beclin1表达量变化，并进行各表达量与自噬相关性分析。

1.5 统计学处理

      采用SPSS 20.0统计软件分析。计量资料用均数±标准差表示，组内比较采用配对ｔ检验，组间比较采用独立样本ｔ检验；计数资料以率表示，采用Ｘ２检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者临床疗效比较

     观察组总有效率为92.9％，对照组总有效率为70.4％，两组疗效相比，差异有统计学意义(P＜0.05)，组间具有可比性。提示调神通督针法的总体疗效优于常规针刺疗法，详见表2。

（2）两组NIHSS评分比较  

       治疗前两组NIHSS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，治疗组NIHSS评分与治疗前比较有明显下降（P＜0.05），比较有明显差异，差异有统计学意义（P＜0.01）。提示通督调神针法在改善患者神经功能方面优于普通针刺。

（3）两组Barthe1指数评分、MMSE评分比较 

治疗前两组Barthe1评分、MMSE评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，治疗组Barthe1评分、MMSE评分均与治疗前比较有明显升高（P＜0.05），治疗后组间比较有明显差异，差异有统计学意义（P＜0.01）。

（4）LC3-Ⅱ、Beclin1表达量变化。治疗前两组LC3-Ⅱ、Beclin1表达量差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组LC3-Ⅱ、Beclin1表达量均与治疗前比较有明显升高（P＜0.05），治疗组LC3-Ⅱ、Beclin1表达量较对照组升高显著，治疗后二者表达量组间比较有明显差异，差异有统计学意义（P＜0.01），详见表5。

3讨论

3.1针刺治疗急性脑梗死

       急性脑梗死属于中医“中风病”范畴。《内经》时代对于“中风病”的病名、病因、病机就有系统的论述。《灵枢》时期确立了许多针刺治中风病选穴的原则和方法。明代杨继洲《针灸大成》总结了提出分期论治的原则。

       督脉为人体奇经八脉之首，经脉循行多次与手、足三阳经及阳维脉交会，督一身之阳经，称为“阳脉之海”；督脉“上额交巅，络脑”，说明督脉与脑有直接的联系，通调髓海，通脑络。督脉亦与任脉相连，以通调一身阴阳；督脉在内与心、肾、脊髓亦密切相关，为神之居所；肾主骨生髓，髓上通于脑，聚而成脑，脑为髓海。本研究选用通督调神针法，选取取风府、大椎、强间、百会、神庭、印堂、人中督脉穴位针刺为主穴，配合阳明经取穴。百会为手、足三阳经与督脉之会，既能安神益智，又可通脑络、和百脉；神庭为督脉与足阳明经、足太阳三脉之会，为神志之居所，有醒神之效；印堂为督脉穴位，可调理督脉气血；人中为“急救要穴”，手足阳明、督脉之会，能调动气血、醒神开窍、调和阴阳，诸穴再配合治中风常用穴位阳明经穴位，共奏益气养血，调神醒脑，开窍益智之功。

       目前急性脑梗死的临床治疗多在患者病情稳定后开展有针对性的针刺和康复训练，而在急性期多采用保守治疗手段，而随着对本病研究的深入，发现针刺早期干预对于治疗急性脑梗死疗效肯定，近年来提倡在发病早期开展针刺治疗［8-9］。邓树荣等［10］在急性期为脑梗死患者针刺时发现其血清hs－CRP水平明显降低，血液动力学状态也有所改善，最终患者神经功能缺损症状大大减轻。代蓉［11］等认为电针结合运动疗法能显著提高患者ADL（日常生活活动能力评定Activity of Daily Living）评分和MBI（改良巴氏指数Modified Barthel Index）评分，说明电针结合运动疗法能治疗使急性脑梗死患者急性期损伤减少，因而有利于肢体功能尽快恢复。

3.2通督调神针法

       通督调神针法由全国名老中医张道宗教授提出，临床优势明显。刘奕蕾[5]等将此针法运用于中风后轻度认知障碍患者，临床有效率86.67%，优于口服药物组(60.00%)和单纯针刺组(73.33%)，说明通督调神针法能够改善中风后轻度认知障碍患者认知与神经功能，提高其生活能力。黄文雄等[12]用通督调神针法治疗中风后抑郁患者，发现此法不仅改善了抑郁症状，还能改善其神经缺损症状。本研究采用通督调神针法治疗急性脑梗死有充分的理论和临床依据。

3.3调神通督针法与自噬

       目前，治疗急性脑梗死尚缺乏成熟的干预方法。溶栓治疗是现在国内外治疗本病有效的方法，但是溶栓治疗时并发症及其严格的适用指征，致目前溶栓治疗缺血性脑卒中的使用率并不高。另有抗凝剂、抗血小板聚集、扩容、扩血管治疗、等治疗方式。但以上方法大多疗效不显著，存在一定的局限性。

      有研究显示，脑梗死后一半以上的血管能自发再贯通，当血流再通时，脑细胞受到相应刺激发生一系列复杂的病理生理变化，进一步破坏神经功能，加重临床症状。我们称此为脑缺血再灌注损伤(Cerebral Ischemia Reperfusion，IR)[13]。因此研究针刺治疗急性脑梗死重点在针刺对抗脑缺血再灌注损伤，尽早恢复缺血区的血供、阻断半暗带区神经元凋亡，拯救已受损神经元。

       目前认为脑缺血再灌注损伤与自噬有关。李春明等[14]发现在细胞缺血、缺氧的情况下，机体自行适度激活自噬并起到神经保护作用。张文静[15]等认为当器官发生IR时，机体上调自噬水平，进而保护细胞。Yan ［16］等在高压氧预处理神经保护作用的研究中发现，自噬体数量增加，LC3-Ⅱ和Beclin1的蛋白表达水平上调，损伤减轻；而抑制自噬后，LC3-Ⅱ和Beclin1的蛋白表达水平下调，自噬体数量减少，损伤加剧。LC3-Ⅱ被看作是监测自噬活性的特异性标志物［17］，Beclin-1蛋白可调控自噬前体的形成，是自噬启动的标志［18］，二者大量表达可促进自噬发生。这说明当细胞中LC3-Ⅱ和Beclin1的蛋白表达量增加时，自噬体数量也随之增加，自噬过程启动；LC3-Ⅱ和Beclin1的蛋白表达量下降时，自噬体数量也随之减少，自噬过程减弱。

       基于以上分析可知，本研究用通督调神针法能够治疗急性脑梗死，是通过调节作用，使血清中LC3-Ⅱ和Beclin1的表达量增加，促使细胞自噬的大量启动，神经细胞内大量自噬溶酶体形成，其中适度自噬可使细胞通过分解代谢产生能量、完成自身代谢和细胞更新来抑制细胞死亡，细胞起到一定保护作用从而减轻了IR，发挥了神经保护作用。

        从LC3-Ⅱ和Beclin1蛋白调节自噬角度阐明针刺抗脑缺血再灌注损伤的调控机制，揭示并进一步调控脑缺血过程中的自噬将有望成为急性脑梗死的治疗靶点，为进一步研究针刺抗脑缺血再灌注损伤的机制提供新的思路和科学实验依据，而指导针刺治疗急性脑梗死的临床实践。 

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