王立红¹，杨才德²

（1北京中针埋线医学研究院，北京，100080；2兰州大学第一医院东岗院区中西医结合科，甘肃 兰州，730020）

摘要：目的：观察杨氏3A+疗法“足五针”治疗跖骨综合征临床疗效。方法：将52例跖管综合征患者随机分为治疗组26例和对照组26例，其中治疗组采用杨氏3A+疗法“足五针”治疗，对照组采用传统的针灸疗法配合常规推拿按摩治疗，2个疗程后观察两组临床疗效。结果：治疗组总有效率80.77%，对照组总有效率61.53%，两组总有效比较差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：杨氏3A+疗法“足五针”治疗跖骨综合征效果明显优于传统针灸疗法配合常规推拿按摩，值得临床借鉴和推广使用。

关键词：跖管综合征；杨氏3A+疗法；“足五针”；临床观察

Clinical Observation on Yang's 3A+ Therapy at “zu wu zhen” for Tarsal Tunnel Syndrome

WANG Lihong ¹, YANG Caide² 

(1 Beijing Needle Embedding Institute of Medical Research, Beijing 100080; 2 Integrated TCM & Western Medicine Department, Donggang Branch of The First Hospital of Lanzhou University, Lanzhou Gansu 730020)

Abstract: Objective: to observe the clinical effect of Yang's 3A+ therapy at "zu wu zhen" for tarsal tunnel syndrome. Methods: 52 patients with tarsal tunnel syndrome were randomly divided into two groups of 26 cases in treatment group and 26 cases in control group, the patients in treatment group with Yang's 3A+ therapy at "zu wu zhen", while the patients in control group were treated with traditional acupuncture combined with conventional massage therapy, then, observe the clinical effect after 2 courses. Results: the total efficiency of 80.77% in treatment group, while the total effective of 61.53% in control group, the total effective of two groups were significant difference (P<0.05). Conclusion: The clinic effect of Yang's 3A + therapy at "zu wu zhen" for tarsal tunnel syndrome is obviously superior to the traditional acupuncture combined with conventional massage therapy, it is worthy of clinical reference and promotion.

Key Words: Cervical headache, “zu wu zhen”,Yang's 3A+ therapy,Clinical observation

      跖管综合征(metatarsal tunnel syndrome)亦称为跗管综合征或踝管综合征，是指胫神经在通过位于内踝后下方的踝管至足底的行程中被卡压所引起的一系列临床症状和体征，由Keck于1962年首先报道[1]。此病多发于青壮年、从事强体力劳动者或长跑运动员。跖管综合征是导致长期足底麻木疼痛的常见原因，但早期症状较轻，往往不为患者重视，容易漏诊误诊。现代医学及祖国医学治疗本病的方法很多，包括保守治疗和手术治疗。保守治疗有局部痛点封闭治疗、口服非激素类抗炎止痛药物、非甾体抗炎膏药外贴、物理疗法(超声波、电磁波治疗)、运动疗法、中药外用熏洗、针灸推拿、中药离子导入等，手术治疗包括微创显微治疗和传统开放性手术治疗。而应用局部痛点封闭治疗往往要应用激素类药物，疗效不持久，易反复，且有较多副作用；手术减压治疗，虽然治疗彻底，但创伤较大；祖国传统医药治疗此病方法虽多，但是疗效不确定，针灸按摩等方法往往不能够达到彻底松解神经卡压的效果[2]。笔者运用导师兰州大学第一医院杨才德教授的杨氏3A+疗法“足五针”埋线针刀治疗跖管综合征，取得了满意的临床疗效，现报道如下。

１　临床资料

1.1 一般资料

      所有病例均为2012年1月至2016年5月的门诊病例，将52例跖骨综合征患者随机分为两组：对照组26例，其中男性15例，女性11例，年龄23-59岁，平均30.5±7.8岁，病程0.3-2年；治疗组26例，其中男性13例，女性13例，年龄21-60岁，平均31.6±6.9岁，病程0.2-3年。两组性别、年龄、病程差异无统计学意义（p>0.05），具有可比性。

1.2 诊断依据

1.2.1 中医诊断标准

       依据国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》P11。跖管综合征诊断标准：①有外伤或慢性劳损史。②好发于青壮年男性，多为体力劳动者，一般呈单侧性。⑨足底和足跟内侧疼痛、麻木，劳累后明显，休息后减轻， 跖管叩击有向足底和足跟放射痛。④肌电图检查示跖内侧神经或跖外侧神经所支配的足小肌震颤。

1.2.2 西医诊断标准

       依据《骨与关节损伤》跖管综合征诊断标准：①足底烧灼样疼痛或麻木，夜间重，负重运动后加重。②足底感觉障碍，Tinel征(+)。③背屈外翻试验；踩背屈，跟骨外翻及足趾充分背屈持续5-10s，原有症状加重或者Tinel征出现或加重为阳性：④肌电图：感觉诱发电位潜伏期延长或消失， 跖管传导时间>0.7s。⑤X线无骨关节改变。

1.3 纳入标准

       ①符合跖管综合征的诊断标准。②年龄范围在18-60岁。③无埋线针刀禁忌症。④治疗一周前未采用其他方法和药物进行治疗的。⑤自愿接受并能配合本治疗方案，能够坚持完成治疗全程并签署知情同意书

1.4 排除标准

①全身感染性疾病、糖尿病的足部表现、足部类分湿性关节炎、足部痛风性关节炎、趾痛等其他疾病所致的足部疼痛；②不能主动配合治疗或不能完成治疗过程者。

2　治疗方法

2.1 治疗组：采用杨氏3A+疗法“足五针”治疗。

       定点：踝后上点、踝后下点：内踝后缘的上下2点（相距1cm）。踝管内神经等各内容物为后上、前下斜线方向走形，与小腿纵轴线前下方约呈300角，即在胫后动脉搏动的前上部。

       针具采用兰州大学第一医院杨才德教授发明的埋线针刀，选用7#埋线针刀。暴露患者内踝，内踝朝上，沙袋垫遇足下，分别标记胫骨内踝顶端前、后缘，碘伏消毒埋线针刀平行肌腱走向，进刀遇韧感为屈肌支持带，切割2-3刀并纵行分离及横向推移2次后出刀缓慢出刀并按压刀孔，观察不出血用无菌贴贴敷。术后，术者一手握足跟，一手握足掌，用力跖屈，外翻患足数次，以进一步松解粘连。2次为1疗程，每次一般间隔7日。治疗1个疗程后评价疗效。

2.2 对照组：采用传统针灸。

基本方：太溪穴、照海穴、复溜穴、商丘穴。

针刺方法：每穴常规消毒，进针后行捻转提插手法，得气后留针30分钟，每日1次，6天为一个疗程，连续治疗2个疗程后评价疗效。

3　统计学方法

两组疗效用疗效构成比的方式进行统计描述，组间总体有效率的比较采用卡方检验。假设检验水准设为0.05，并计算出检验统计量及相应的P值，以P<0.05为差异具有统计学意义。所有数据均使用SPSS17.0软件进行处理。

4　结果

       如表1所示，治疗组总有效率80.77%，对照组总有效率61.53%，差异具有统计学意义(P＜0.05)，说明杨氏3A+“足五针”疗法治疗跖管综合征总有效率明显优于针灸疗法配合常规推拿按摩疗法。

５　讨论

       跖管位于内踝的后下方，是小腿后深层骨性纤维性筋膜鞘的延续，有屈肌支持带、内踝、距骨、跟骨、关节囊、三角韧带围成的纤维骨性隧道，是小腿后区与足底之间血管、神经、肌腱的通道，主要有胫后动脉、胫后神经、拇指长屈肌通过。管道长约20-25mm，宽约20mm。由一顶一底，上、下两进出口构成。其顶为屈肌支持带，起自内踝后下方，止于跟结节内侧面。其底由距骨、跟骨、关节囊、三角韧带及距下关节的相应部分组成。跖管的上口即入口由屈肌支持带上缘与其周围结构形成，下口即出口则由屈肌支持带下缘与其周围相应组织围成。跖管内容物有胫后肌腱、趾长屈肌腱、胫后静脉、胫后动脉、胫后神经和长屈肌腱[3，4]。

       朱汉章教授认为平常足部缺乏活动，突然活动量增大，踝关节的反复扭伤，使趾管内肌摩擦水肿，出血机化，最终导致趾管内容物体积增大，因趾管为缺乏伸缩性的纤维管，不能随之膨大，从而形成相对狭窄，由此产生胫后神经血管受压的一系列临床表现。

       埋线针刀既发挥了中医针灸的局部阿是穴刺激作用，起到活血行气，疏通经络的作用，埋线针刀在局部软组织进出相当于针灸的手法操作，而埋线针刀针体往往较针灸针粗大，对局部的刺激也相对更强，使局部得气感更加明显。又发挥了西医手术刀的作用，起到松解粘连，减轻跖管内压，直接缓解腔神经受卡压的症状，同时形成新鲜的创面，有助于局部血液循环，增加血供。现代研究一般认为埋线针刀的治疗作用包括松解粘连和调节肌力平衡两方面，埋线针刀对粘连的软组织直接的分离松解，改善了跖管内肌腱、周围肌肉组织的活动范围，松解的重点则是跖管在运动中受限的高应力点，通过埋线针刀的切割剥离降低局部肌肉组织张力，缓解局部肌肉组织挛缩，使踝关节活动恢复到平衡状态， 跖管受压症状则得以消除。

       埋线针刀是一种新型的操作工具，它是具有针刀般的针刃和埋线功能的管形针具，包含了针刀松解组织，穴位埋线长效针灸，穴位注射三大功能[5]。唐宏智[6]采用常见的注射器针头刺血划拨治疗腕管综合征，利用注射器针头尖端和侧面刺血、疏通、划拨、松解腕横韧带等组织，从西医角度解除肌肉粘连，减轻弯管内压力，从而使正中神经在腕管内的卡压得以减轻，从中医角度，注射器刺血划拨法可以使淤血外出，新血内生，经络得通，从而达到治病的目的。埋线针刀具有以上功能的同时，还能使空气中的氧气进入组织内部，达到止痛的目的。韩庸[7]注射氧气止外伤疼痛111例，发现氧气注射后组织内H+堆积消失：注氧后患者感到局部及全身发热，可能与乳酸等中间代谢产物及底物的氧化，ATP合成增多有关。酸性产物的消除，使游离神经末梢糖脂结构复原，膜的通透性恢复正常，加Na+泵作用恢复，K+、Na+分布恢复常态，于是神经的极化状态恢复。ATP合成增多，乙酞胆碱合成亦增多，感觉障碍消失，对疼放电加强了抑制。氧气注射还具有改善及重建局部组织的血液循环作用，因侧支循环开放，使被破坏了的通路从新建立，组织不会再缺氧，故酸性产物不会再堆积，因此也就不会再产生疼痛，其止痛效果是持久的。迟春斌等[8]应用氧气注射法治疗疼痛性疾病，发现应用氧气注射法能加速局部组织血液循环，促进新陈代谢，改善组织的缺氧状态。氧气注射法在对创伤性骨病方面，能使出血及血肿吸收加速，减少创面渗出肿胀，减轻疼痛麻木。关节内注射氧气能预防关节枯连及滑膜、脂肪垫硬化，并能防止或减轻关节、骨质退行性病变。

       采用杨氏3A+疗法“足五针”治疗埋线针刀疗法可直接松解神经、血管周围粘连，解除压迫，改善局部微循环和内环境，达到治愈的目的。

参考文献

[1] 郭义柱，张伯勋，纪中宇等．跖管综合征的诊断及治疗[J]．解放军医学杂志，2003，28(9):829-830．

[2] 陈冠男．针刀挑割法配合中药熏洗治疗跖管综合征的临床观察[D]．黑龙江中医药大学，2016．

[3] 张源亮，王可读，赵炳章等．踝管的应用解剖．解剖学杂志，1985，8(4):229．

[4] Heimkes B, Posel P, Stotz Set al. The proximal and distal tarsal tunnel syndromes: an anatomical study. Int Orthop, 1987,11:193.

[5] 杨才德，包金莲，李玉琴，等．埋线针刀——穴位埋线的新武器[J]．中国中医药现代远程教育，2015，13（5）:63-64．

[6] 唐宏智，唐流刚，范华英，等．注射器针头刺血划拨治疗腕管综合征疗效观察[J]．成都中医药大学学报，2016，02:46-47+51．

[7] 韩庸．注射氧气止外伤疼痛177例报告[J]．河北医学院学报，1992，2（13）:103-104．

[8] 迟春斌，杨培庆，洪凤石，等．应用氧气注射法治疗83例疼痛性疾病的体会[J]．黑龙江医学，1993，11:18-