世界针灸学会联合会

【针灸临床应如何辨证论治⑧】针灸临床的三辨与三通

作者:山东中医药大学 高树中 来源:中国中医药报 点击:1853次 更新:2023-03-15
  

针灸学是中医学的重要组成部分,针灸临床是否应该完全沿用方药体系下的辨证论治方法,也一直是针灸领域几十年来思考和探索的问题。


笔者认为,中医学辨证论治内容丰富,就针灸学科而言,其辨证方法与方药体系基本相同却又不尽相同。针灸临床辨证以脏腑辨证、经络辨证最为常用,其中脏腑病症以脏腑辨证为主,经络肢节病症以经络辨证为主,脏腑辨证和经络辨证常结合应用,然后再结合八纲辨证确立具体的治疗方案,在辨证的基础上可以采用通经、通络或通关法,以达到通经络、行气血、调脏腑、和阴阳的治疗效果,即针灸临床的辨治规律是通过针灸三辨(辨病、辨证、辨经)以辨别人体疾病,采用针灸三通(通经、通络、通关)以治疗疾病。


  针灸三辨

中医学既讲辨病,又讲辨证,但针灸临床仅辨证和辨病是不够的,还需要辨经。针灸三辨包括辨病诊治、辨证诊治、辨经诊治三个方面,“辨病诊治—辨证诊治—辨经诊治”是一个完整的辨治体系,三者缺一不可。辨病目的是为辨证和辨经打下基础,而且针灸临床辨病不同于方药体系的辨病,而辨经诊治则是针灸临床最鲜明的诊治特点。


  辨病诊治

针灸通过作用于穴位、经络而发挥疗效,经络“内属于脏腑,外络于肢节”。从经络的角度看,疾病虽多,但大体可以分为在内的脏腑病和在外的经络肢节病。如此分类的目的是为了更好地应用不同的辨证方法:如果是脏腑病,则以脏腑辨证为主;如果是经络肢节病,宜以经络辨证为主;脏腑辨证与经络辨证经常结合应用,再结合八纲辨证,则可确定治疗方案。


脏腑病选穴有其相同的规律,应选择与脏腑联系最紧密最直接的腧穴,归纳为:①五脏病多用俞募穴和原穴,重要性依次为背俞穴、原穴、募穴。②六腑病多用下合穴和俞募穴,重要性依次为下合穴、募穴、背俞穴。③脏腑急性病多取郄穴,如急性哮喘取肺经郄穴孔最。④虚实明显的脏腑病可结合五行生克补泻选择相应的五输穴,如心气虚悲伤欲哭时补少海穴,心气实笑不休则泻神门穴。⑤针灸治疗取穴时既要照顾到原病之脏腑,同时又要兼顾与病情有关的脏腑,以胃痛为例,临床除胃脘疼痛、纳呆、呕吐症状外,尚有胃痛连及两胁、喜叹息、情绪不佳时加重的特点时,按照五行理论、经脉相连理论和治未病思想,在常规取穴的基础上应取肝经的期门、太冲以疏肝理气、和胃止痛。


  辨证诊治

辨证诊治需和八纲辨证紧密结合,辨证首先要辨八纲,即辨其阴阳、表里、寒热、虚实,从而确定具体治疗方法和补泻手法。①阴阳:针和灸皆可补可泻,但是总体上针偏泻,灸偏补,所以阴证多用灸,阳证多用针,阴阳两虚证也多用灸法,正如《灵枢·官能》所言“针所不为,灸之所宜……阴阳皆虚,火自当之”。②表里:《素问·刺要论》载:“病有浮沉,刺有浅深,各至其理,无过其道。”《素问·刺齐论》言:“刺骨者无伤筋,刺筋者无伤肉,刺肉者无伤脉,刺脉者无伤皮,刺皮者无伤肉,刺肉者无伤筋,刺筋者无伤骨。”《灵枢·终始》曰:“在骨守骨,在筋守筋。”反复强调病有表里之别,刺有深浅之分,总宜刺至患部。③寒热:“热则疾之”,“刺诸热者如以手探汤”,“寒则留之”,“刺寒清者如人不欲行”,故寒证多深刺久留针,热证多浅刺而疾出针,此外寒证属阴多用灸法,热证属阳多用针法或刺络放血法。④虚实:“盛则泻之,虚则补之”是其基本原则,针灸临床辨虚实可以通过诊查脉象、经络穴位、针下辨气等辨虚实。


  辨经诊治

《扁鹊心书》云:“学医不明经络,开口动手便错。”针灸临床除了辨病和辨证外,还必须辨经,应进一步明确病在何经何络,应取何经何穴进行治疗。经络辨证包括两方面内容,一是辨在经还是在络,二是辨在何经何络。


辨经有四法,分别为:①部位辨经:对于有明确和固定部位的病症,根据患病部位有哪条或哪几条经脉通过而辨其与何经相关,治疗时取相关经脉的腧穴。最典型的即为头痛,前额头痛为阳明头痛,两侧头痛为少阳头痛,巅顶头痛为厥阴头痛,后头痛为太阳头痛,如《灵枢·卫气》所说“能别阴阳十二经者,知病之所生,候虚实之所在者,能得病之高下”。②病候辨经:中国工程院院士、国医大师石学敏曾说“针灸的水平看《灵枢》,《灵枢》的水平看经脉,经脉的水平看病候”。《灵枢·经脉》中详细记载了十二经脉各有“是动则病……”和“是主某所生病”等病候内容,各经脉循行所过部位的外经病症和此经脉变动出现的脏腑病症和有关病候均可取此经脉腧穴进行治疗,如以“心如悬若饥状”为典型的肾虚病候,可取太溪、复溜等补肾来治疗。③诊查辨经:通过医者望诊、切经、揣穴或借助仪器以辨经。首先是望诊,《扁鹊心书》中记载的“昔人望而知病者,不过熟其经络故也”以及《灵枢·五色》“当明部分,万举万当”等均为例证。其次是切经,《灵枢·刺节真邪》说:“用针者,必先察其经络之实虚,切而循之,按而弹之,视其应动者,乃后取之而下之。”如肩周炎,涉及手三阴手三阳等多条经脉,临诊时通过切按,如若哪条经脉有条索状物、结节、压痛等,则辨为该经实证,如若哪条经脉有凹陷,按之虚软且患者感到舒适,则辨为该经虚证,通过切经既诊断了是哪条经的病变又明确了疾病的虚实。再者是揣穴,“知为针者信其左,不知为针者信其右”,如果穴位处有凹陷提示为虚证,穴位处有隆起提示为实证,比如脾虚患者脾俞、足三里常出现凹陷,肝火旺患者左肝俞往往是隆起的。最后是随着科技的发展,也可以应用经络电测定、知热感度测定等现代科技手段进行辨经。④脉象辨经,“凡将用针,必先诊脉,视气之剧易,乃可以治也”,《内经》中也提到六辨刺法、独取寸口法、人迎脉与寸口脉比较法、三部九候法等多种根据脉象辨经的方法,目前虽已使用较少,但是仍有深入研究的价值。


辨络有五法,分别为:①络脉辨络,只要身体出现络脉,则提示疾病已经入络,例如坐骨神经痛,当患者下肢浮现络脉,说明此时疾病已经入络,如若只针刺经穴则疗效往往不尽如人意,可以联合刺络放血,即《灵枢·寿夭刚柔》中言“刺有三辨,何为三辨?有刺营者,有刺卫者,有刺寒痹之留经者”,寒痹既然有留经者,也必然会有留络者。②病位辨络,对于病位固定且局限的疾病可以辨为已经入络,例如关节的扭伤,局部的肿胀疼痛。③病色辨络,病位的颜色出现发红、发暗、肌肤甲错等,说明疾病已经入络。④舌质辨络,卫分气分看舌苔,营分血分看舌质,如果出现舌质的紫黯、红赤、瘀点瘀斑提示该病已经入络。⑤脉象辨络,无变化或者明显涩相说明疾病已经入络,因为疾病入经一般脉象没有变化,但是如果络脉郁滞非常严重以至于影响到经脉,此时脉象也会表现为明显的涩相。


  针灸三通

针灸三通包括通经、通络、通关,病在经者通经,病在络者通络,病在脏腑者通关。

通经

“经脉者,所以决死生,处百病,调虚实,不可不通”,病在经脉者,需要通经,如何通经?


首先是疾病如果有明显的循经性,则沿着该条经脉取穴针刺即可,如坐骨神经痛,若患者表现为下肢后侧疼,取足太阳膀胱经穴,若患者是沿着下肢后侧,尤其是小腿部沿着外侧疼,则取足少阳胆经和足太阳膀胱经穴。另外对于此类有明显循经性特征的疾病,取穴或治疗的方法多用以下几种:①荥输穴,“荥输治外经”指阳经的荥输穴,《灵枢·五乱》谓“气在于头者,取之天柱、大杼;不知,取足太阳荥、俞。气在于臂足,取之先去血脉,后取其阳明、少阳之荥、俞”。“输主体重节痛”也印证了此观点。②首尾取穴,运用某条经的起止穴配伍治疗本经病症。③根结取穴,根结为十二经脉之气起始和归结的部位,将根部和结部腧穴配合应用治疗本经病具有重要意义。④巨刺,巨刺治经,“巨刺者,左取右,右取左”。


其次是疾病如果没有明显的循经性特征,或者是涉及多条经,或者是不好辨经,则采用以下几种方法:①求阳明,“有经则辨经,无经求阳明”,阳明经多气多血,从阳明论治往往效果较好,比如用条口透承山、解溪、陷谷、足三里等治疗肩周炎即为例证。②求太阴、阳明,“从腰以上者,手太阴阳明皆主之,从腰以下者,足太阴阳明皆主之”,病位在腰部以上,扎手太阴手阳明,在腰部以下,扎足太阴足阳明,因为阴经中太阴阴气最多,阳经中阳明阳气最多。③切六经,“故刺痹者,必先切循其下之六经,视其虚实,及大络之血结而不通者,及虚而脉陷空者而调之,熨而通之,其瘛坚,转引而行之”。四肢部无非是手三阴手三阳或足三阴足三阳,用手切按其下六条经脉,按之有“大络之血结而不通”,即有压痛、条索状物、结节等,则为该经实证,按之“及虚而脉陷空者”,即有凹陷、虚软等,则为该经虚证,继而采用相应的治法。


  通络

《灵枢·经脉》曰:“诸络脉皆不能经大节之间,必行绝道而出入,复合于皮中,其会皆见于外。”针对络脉病症,采用通络法,通络有三法,分别为:①刺络出血,针对身体上出现的络脉采用刺络放血法或刺络拔罐法,“久痹不去身者,视其血络,尽出其血”说的即是此法,值得指出的是,在刺破络脉时要注意刺的准确度和深度,只刺破络脉的上壁即可,正所谓“正指直刺,无针左右。神在秋毫,属意病者。审视血脉者,刺之无殆”。②缪刺,病变部位固定且局限的病症采用缪刺,像踝关节的扭伤,针对足太阳经申脉穴附近的扭伤,选取对侧手太阳经养老附近反应点,随咳进针,往往效如桴鼓。缪刺与巨刺均是以左治右,以右治左,但是巨刺是刺经,只左右,不上下,缪刺是刺络,上下左右,与经相干,如《素问·缪刺论》“夫邪客大络者,左注右,右注左,上下左右与经相干,而布于四末,其病无常处,不入于经俞,命曰缪刺”“邪客于经,左盛则右病,右盛则左病;亦有移易者,左病未已,而右脉先病,如此者必巨刺之,必中其经,非络脉也。故络病者,其痛与经脉缪处,故命曰缪刺”所言。③全息穴,基于对《灵枢·五色》《素问·脉要精微论》《难经》的理解和大量的临床实践,笔者提出面部全息穴、尺肤全息穴、脐周全息穴、腕及掌背足背全息穴并收录于高氏奇穴,此类腧穴治疗相关络脉病症有奇效。


  通关

“用针之类,在于调气”,“凡刺之道,气调而止”,人体之气来源于先天之精所化生的先天之气(即元气)、水谷之精所化生的水谷之气和自然界的清气,后两者结合又称为后天之气(即宗气),三者结合而成一身之气。人体之气在体内是如何运行的呢?笔者认为脐下肾间动气,人之生命也,十二经脉之根本也,通过脐关(肓关)到达中焦后与脾胃化生的营卫之气汇合,然后继续向上通过膈关(膏关)与肺吸入的自然界清气汇合,聚于胸中形成宗气,通过肺朝百脉,主治节到达全身;另外,颈关作为人体躯干部和头部连接之处,为人体的瓶颈,是沟通脑与五脏六腑的重要关口,是调节气机的关键之处;此外,五脏之气的升降是以肚脐为中心,肝生于左,肺降于右,心火下降以温肾水,肾水上乘以济心火,脾升胃降为升降之枢纽,六腑以通为用,所以在此过程中,脐关(肓关)、膈关(膏关)和颈关的通畅格外重要,必须通关才可调理气机,才可使五脏气机得以通畅。


通关法,统治之法包括:①十二原穴,“十二原出于四关,四关主治五脏”。②夹脊穴,沟通督脉与膀胱经两经,进而调节全身气血。③大通关法(七穴十针法),人迎、膻中、鸠尾、中脘、肓俞、天枢、气海,通调脐关、膈关和颈关,涵盖上、中、下三焦。分而治之,通颈关法包括七次脉、天牖五部、人迎配伍天柱等局部取穴和太冲(尤其是左侧)配伍右侧阳陵泉远道取穴。通膈(膏)关法分为小通法(膻中、鸠尾、期门)、中通法(小通法加大包)、大通法(中通法加至阳、膈俞、膏肓)。至于通脐(肓)关法,最好的方法是隔麝香灸脐法(注意孕妇、备孕者慎用),针法方面包涵小通法(肓俞、天枢、气海)、中通法(小通法加大横、带脉)、大通法(中通法加命门、肾俞)。此外,调节气机升降临床常用穴组有神阙、涌泉、双足三里配三阴交,双合谷配太冲,左太冲配右阳陵泉,印堂配百会等,还可以根据根结、四海、气街、三焦四关理论而定,《脉经》载有三关主对法,寸脉异常取膻中,关脉异常取中脘,尺脉异常取气海或关元;头部疾病取百会配伍风府,胸部疾病取大椎配伍人迎,腹部疾病取脐周压痛点、腹部对应压痛点配伍气冲;上焦、中焦疾病取鸠尾,中焦、下焦疾病取气海等。


针灸治疗疾病没有必要一证一方,许多疾病可以一病一方,中医方药体系的辨证方法不能原封不动或者生搬硬套地用于针灸临床,乃因穴性和药性不尽相同。例如,大椎既可以清热也可以温阳,因为大椎为督脉与足三阳经的交会穴,采用泻法即可清热,而采用补法又可温阳,是调节阳气之要穴,不同于只能清热并不能温阳的石膏,所以穴性和药性不尽相同,大椎不能等同于石膏。


笔者认为,对待中医针灸,必须跳出中医看中医,跳出针灸看针灸,用更高的眼界和格局才能观其全貌。希望广大同仁可以包容各种不同的学术观点,洋为中用,古为今用,科学推动针灸学现代化发展。