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【第四届国医大师医道传承⑯】张静生辨治重症肌无力思想

作者:冷锦红 黄莹莹 来源:中国中医药报 点击:893次 更新:2022-11-18
  

张静生根据重症肌无力患者临床表现,结合中医古籍记载,经过数十年临床摸索,逐渐总结出脾肾亏虚是该病基本病机,且该病之演变复杂多元,常夹燥、夹火、夹风、夹湿、夹瘀。治疗上,以温补脾肾、益气升阳为主,以复方黄杞汤为基本方剂,佐以润燥、清热、化湿、祛风、通络、开窍、明目等法。


重症肌无力是神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体自身致敏和破坏所致的自身免疫性疾病,表现为部分或全身骨骼肌易于疲劳,呈波动性肌无力,具有活动后加重、休息后减轻和晨轻暮重等特点,主要累及患者的眼外肌、延髓肌群和全身骨骼肌。其病因尚未完全明确,现代医学认为其发病可能涉及免疫学、微生物学、遗传学等诸多方面,为临床较少见的难治症之一。现代医学以胆碱酯酶抑制剂、免疫抑制剂治疗为主,常用药物如溴比斯的明、糖皮质激素等。


国医大师、辽宁中医药大学附属医院主任医师、教授张静生根据患者临床表现,结合中医古籍记载,经过数十年临床摸索,逐渐总结出脾肾亏虚是重症肌无力的基本病机,且该病之演变复杂多元,常夹燥、夹火、夹风、夹湿、夹瘀。治疗上,以温补脾肾、益气升阳为主,以复方黄杞汤为基本方剂,佐以润燥、清热、化湿、祛风、通络、开窍、明目等法。经过治疗,患者通常能够顺利减停激素及溴比斯的明,半数以上患者可以完全停服中西药物,恢复正常工作与生活。


  重脾肾、调气血,以和为贵


中医文献中没有“重症肌无力”之记载,根据其上睑下垂、复视、构音障碍、咀嚼困难、吞咽困难、饮水呛咳、四肢无力等临床表现,可归于中医虚证、痿、睑废、胞垂、复视、视歧、头倾、大气下陷等范畴。张静生撷采众家之长,提出本病是由于素体虚弱,或因劳倦过度,或因酒食不节,伤及脾肾,复感外邪,筋脉失养所致,其根本病机是脾肾亏虚。《难经·十六难》载:“怠惰、嗜卧,四肢不收,有是者脾病也。”《辨证奇闻》云:“脾胃居中而运化精微以灌注四肢,是四肢所仰望者,全在脾胃之气也,倘脾胃一伤,则四肢无所取资,脾胃病而五脏俱病矣。”


重症肌无力虽病位在脾胃,然与其他脏器关系亦十分密切。脾胃虚损,气血生化乏源,导致心血不足,肝窍失养,宗气不运,则表现出复视、斜视或视物模糊、呼吸困难、心悸失眠等。而脾与肾的关系尤为密切,肾为全身阴阳之根本,精气之所在,与脾生理上相互资助,病理上亦互为因果。人以正气为本,肾为先天之本,脾胃为后天之本,二者皆为人体生命活动的动力,生命源泉。气血是脏腑生理活动的物质基础,也是病理变化的依据,调养气血才能保证人身的健康,是论治疾病的关键。调气重在升降,重在扶正气;调血宜养血、和血、活血。气血为神,重在疏通。张静生治疗重症肌无力,主张“根在脾肾”,特别重视脾肾的调理,常使用黄芪、党参、白术,以健脾补气;配以枸杞子滋肾养肝;辅养血、行气、升阳之当归、升麻、柴胡,同时亦需十分重视他脏之调理,依证加减,灵活处方。


  创复方黄杞汤,随证化裁


张静生自创复方黄杞汤,临证灵活化裁以治疗重症肌无力。该方是以补中益气汤、当归补血汤、玉屏风散、枳术丸合方加减而成,方中补中益气汤具有补益中气、升阳举陷之功能,合以益气固表止汗之玉屏风散,补气生血之当归补血汤,健脾行气宽中之枳术丸。方中君药为黄芪,通常用量为50~100g,正如《本草经解》言:“人身之虚,万有不齐,不外乎气血两端。黄芪气味甘温,温之以气,所以补形不足也;补之以味,所以益精不足也。”配伍防风5~10g,则效力更大,其“久服轻身”,可“引清阳上达也”;配当归10~20g,则补气养血之力更强,而枳壳常用10~15g、益母草15~30g、升麻10~15g可协助君药提升下陷的中气,陈皮10~15g,可理气化滞,防其补而壅滞脾胃;山萸肉、枸杞子各15~20g平补肝肾。全方具有补脾益肾、升阳举陷之功能。


张静生常根据患者年龄、体质、性格、患病时间和兼症的不同,在上方基础上作适当调整。如症见单眼睑下垂或两眼睑交替下垂、不欲食、便溏、舌胖苔薄、脉细者,为脾肾气虚证(单纯眼肌型),治疗时需酌情加莲肉、山药;症见全身乏力,伴复视、视歧,吞咽、构音、咀嚼困难,大便不成形,舌尖红,或剥苔,脉细数者,为脾肾偏阴虚证(全身型),选加生地、女贞子、乌梅、桔梗,或六味丸、左归丸;症见全身乏力、腰酸怕冷、头倾托腮、便溏、舌边齿痕重、苔薄白淡、脉沉无力者,为脾肾偏阳虚证(全身型或延髓型),选加巴戟天、仙灵脾、菟丝子、肉苁蓉;症见复视、视歧,皆加全虫(或白蒺藜、川芎);凡见构音、吞咽、咀嚼困难者,选加乌梅、木瓜、桔梗、石菖蒲;症见眼干涩、畏光、流泪者,选加菊花、桑叶、木贼、苍术;症见颈部无力、头倾者,选加葛根、白芍、威灵仙;全身无力加黄精;食欲不振者加鸡内金、焦三仙;为防感冒、感染、腹泻等病症诱发和加重病情,张静生在临证中常酌情选加黄精、首乌等补益之品,以增强机体抗病能力。


另外,重症肌无力为神经肌肉相关的免疫系统疾病,虽然不能将神经与中医的经脉等同,但其亦归属经脉范畴。“初病在经,久病入络”,重症肌无力患者往往病程较长,而且多伴有视歧、斜视、肢体麻木等络脉病症的表现。因此重症肌无力患者在补脾益肾的同时,还需加入虫类药物,搜剔通络。《绛雪园古方选注》说:“草木不能独治其邪,务必以灵动嗜血之虫,为之向导。”虫类药除搜剔通络外,多伴有平肝息风的功效,而重症肌无力出现的视歧、斜视、肢体麻木,正是风邪致病的表现,且风邪多侵袭人体孔窍,重症肌无力出现眼部、口咽部症状,也正是风邪致病的另一表现。如眼部瘀阻出现斜视者,加白僵蚕10g;伴有明显视歧者,加入全蝎3g、蜈蚣1条;对于口咽瘀阻而见构音或吞咽困难时,常加入僵蚕10g,应用虫类药可谓一药多能。


凡病三分在治,七分在养。重症肌无力患者的精神情绪、生活起居对该病的转归影响很大,有时甚至是决定性因素。尤其因本病病程较长,症状又重,给患者的日常生活带来很多不便,容易使患者产生消极情绪,对治疗和生活失去信心,而忧愁思虑则伤脾,从而加重病情,不利于治疗。因此,张静生始终强调本病的治疗应医患配合,医生应对患者辅以心理治疗,帮助其保持乐观的情绪,树立战胜疾病的信心。