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仝小林:提高中医疗效 呼唤方药量效研究

作者:李娜 来源:中国中医药报 点击:926次 更新:2022-09-19
  

中医不传之秘在于药量,同味中药,剂量不同,产生的作用不同,甚至可以产生完全相反的作用,如黄芪在小剂量时可以升高血压,而大剂量应用则有降压效果。

在临床上,很多中医会碰到这样的问题,即使辨证立法正确,开出的方子却没有收到预期的效果,对此,中国科学院院士仝小林表示,这往往是因为剂量出了问题,一旦理法方药齐备,剂量使用圆活机巧,就会取效甚速。无怪乎清代名医王清任曾感叹道:“药味要紧,分量更要紧。”

经典名方为何也会失灵

——“分量减而药味渐多”的大处方,并不是提高疗效的最佳途径。

《灵枢》有云:“效之信,若风之吹云,明乎若见苍天”,疗效始终是中医药发展的生命线。

张仲景的《伤寒杂病论》被后世称为“方书之祖”,书中经方最为后世医家所尊崇,在临床广泛使用,对近现代中医学术界影响极为广泛。

剂量是经方取得临床良好疗效的关键,但随着历代度量衡的演变,经方的实际剂量成为“千古悬案”。

翻阅浩瀚医书,历代医家都投身过对仲景用药本原剂量的折算,却众说纷纭,“经方1两”竟多达32种折算标准。

“因此,在实际传承的过程中,存在着经方本原剂量折算之误,临床实际用量之乱,经方本原剂量实践之惑,方药剂量理论及研究方法之缺。”仝小林说。

正是这样的“误、乱、惑、缺”,导致有人认为经方不灵,或者通过增加相似功效的中药来达到提高疗效的目的,造成处方越来越大,药味越来越多,而疗效常常不如经方。

仝小林对此列举了一组当代医生与仲景处方用药对比。

在一项名为“全国不同地区中医院日门诊处方用量分析”研究中,统计了张仲景250首方剂,国医大师1005首方剂,现代名老中医5万余首方剂,某三级甲等医院59万余首方剂。

结果发现,单剂平均用药张仲景为4.61味,国医大师为10.83味,现代名老中医为12.13味,某三级甲等医院门诊为14.64味;整方平均剂量张仲景为113.9g,国医大师为127.43g,现代名老中医为178.17g,某三级甲等医院为206.18g。

“研究结果表明,张仲景用药特点为药少而精,药专力宏,而当代用药特点为整方药味多,单味剂量小。”仝小林指出,用药剂量减少,药味就会增多,药味一多,品种就杂,势必会互相牵制,反而影响疗效的发挥。

正如清代名医汪昂所言:“古人立方,分量多而药味寡,譬如劲兵,专走一路,则足以破垒擒王矣。后世无前人之朗识,分量减而药味渐多,譬犹广设攻围,以庶几于一遇也。然品类太繁,攻治必杂,能无宜于此,而不宜于彼呼?”

仝小林指出,出于安全,“广设攻围”,或亦取效,但这种“分量减而药味渐多”的大处方,并不是提高疗效的最佳途径,而应重视经方本原剂量,强调临床用足剂量。

重视经方本原剂量

——拓宽剂量阈,方能找到切实有效、安全的合理用量。

那么为何临床用药有时会剂量不足呢?

有研究表明,当代常用50味中药在《中国药典2010年版》(以下简称“药典”)中规定的用量范围比仲景经方用量范围明显缩窄,在一定程度上影响了经方临床疗效的发挥。

“在一定程度上,药典安全性有余,而有效性不足,有时会束缚临床医生的手脚。”仝小林指出。

仝小林指出,中医药现代化的表现之一,当体现在流传千年的经典名方在治疗现代疾病时依然具有蓬勃的生命力。

因此,“守经方本原剂量之正,创方药量效求真之新”成为中医药守正创新道路上的关键一步,也是提高中医药疗效的关键一环。

“追本溯源,重视仲景经方之用量,为我们探索中药的有效、安全剂量,提供了准绳。”仝小林说。

其团队以黄连“降糖”进行了示范性方药量效研究,目前药典规定的黄连日用量为2~5g,但其团队发现,低剂量黄连组(9g)的降糖效果与安慰剂组无统计学差异,而中剂量组(27g)和高剂量组(45g)的降糖效果则明显优于低剂量组和安慰剂组。

在另一项中医药治疗不完全性肠梗阻的临床研究中,团队设置了大承气汤原方3个等级剂量(大黄分别用药60g、36g、12g)的治疗组,结果证实,高剂量在疗效上表现较好,而在安全性上与其他剂量组无明显差异。

“研究表明,临床超药典剂量范围用药比较普遍,这提示我们,许多药典规定的中药剂量范围偏窄,可能会影响临床疗效,张仲景提供了用药剂量的‘天花板’,有必要参照仲景剂量,进行有效性、安全性设计和研究。拓宽剂量阈,方能找到切实有效且安全的合理用量。”仝小林说。

仝小林指出,起源于神农氏,代代口耳相传的《神农本草经》是中医药经验成果的专著,被历代医家奉为圭臬,书中将药品分为上中下三品。其中,对上品、中品药性,经过几千年的经验流传,大家都使用得比较熟练,是否可以考虑“拆墙松绑”,使用仲景药量来提升临床疗效?比如山药规定15g,但其实也可以吃1两、2两。而对于下品药物,药典能不能放到配套的用药须知里,改为参考剂量而不是法定剂量?以此解开临床医生束缚的手脚,不仅对提升中药疗效有益,也有利于新药研发,助推中医药传承创新发展。

在一系列讨论中,由仝小林推动的“方药量效”概念呼之欲出。它是以寻找合理用量、提高临床疗效为目标,致力于“以医为本”的随证施量策略和“以药为本”的量效关系研究,最终构建方药量效研究体系,阐明方药量效关系的科学内涵,对指导临床合理用量、提高中医药临床疗效具有重要意义。

用量是疗效的关键

——病势急、病情重,用量宜大;病势缓、病情轻,用量宜小。

近十年来,仝小林及其团队在国家“973计划”“以量—效关系为主的经典名方相关基础研究”项目支持下,协同国内多家研究机构,从文献、实物考证、从临床、基础、煎煮研究等多个维度,解开中药经方剂量千年之谜。

他们通过开展多项随机、双盲、多中心、平行剂量的整方量效关系系列临床研究,从临床角度探索经方在急、危、重、难疾病中的最佳用量。

在剂量设置上,他们往往将高剂量组按照经方1两折合15g设立,中剂量组为1两折合9g设立,低剂量组按常规认识,即经方1两折合3g设立。“值得注意的是,高剂量组首次打破了教科书和药典的常规剂量范围,弥补了既往临床研究剂量范围过窄的不足,旨在从更宽的剂量范围内寻找到最适合的临床用量。”仝小林说。

最终,在多项循证医学研究的基础上,综合药物煎煮研究、药理、毒理、代谢组学、元基因组学、网络药理学等多学科角度的研究成果,汇总了近百位临床专家意见,仝小林团队从有效性、安全性和节约药材的角度,发布首个《经方临床用量策略专家共识》,为全球的经方使用提供了可靠的用量依据。

“我们根据病情缓急、轻重决定用量,一般病势急、病情重,用量宜大;病势缓、病情轻,用量宜小。”仝小林说,“推荐在临床预防用药时,经方1两可折合1~3g应用;治疗一般疾病、慢性病时,经方1两可折合3~6g应用;治疗急危重症时,经方1两可折合6~9g应用。”

通过以上研究,团队初步建立了方药量效关系研究方法学体系,提出并证实了“随症施量”等临床用量策略的科学性。

当然,在打破药典给临床用药“松绑”的同时,还有一系列问题迎面而来,仝小林指出,其中,拓宽中药剂量阈,还需要关注到方药的“量—效—毒”关系。

他指出,药典中有大毒、有毒、小毒中药共83味,皆可对人体产生毒副作用,因此,有必要对其用量进行合理化限制。即服药不宜过量、时间不宜过长,且可通过配伍、炮制、煎煮等进行“减毒存效”和“减毒增效”,保证用药安全。临床上在运用中药甚至有毒中药时,应坚持“以效择量、以毒限量、效毒权衡”的原则,从人、病、势、证、症等方面出发,对疾病进行精准辨证,综合考虑方药配伍,将“以医为本体”与“以药为本体”进行有机结合,使其安全性与有效性得以统一,在最大的安全范围内寻求最佳有效剂量。

方药量效学是一门新兴的学科,目前以临床评价为中心的方药量效关系研究取得了一些成绩,但仍有许多“卡脖子”问题亟待解决。如颗粒剂现在已经是中医临床广泛使用的药品,但很多地方因为标准衔接问题而开不出颗粒剂,有些地方甚至还要重新制定标准,费时费力,这些都影响中医药事业的发展。

“但我们坚信,在中医与西医、临床与基础、生物与医药等多学科的共同努力下,加强多学科协同的方药量效关系研究,必将为提高中医药疗效带来汨汨清泉和勃勃生机。”面对未来,仝小林充满信心。