世界针灸学会联合会

【第四届国医大师医道传承⑧】王永钧治肾思想

作者:裘怡 俞东容 来源:中国中医药报 点击:1617次 更新:2022-09-08
  

王永钧致力于肾病的临床治疗和研究,在实践的基础上形成了独特的学术思想与临证经验。他倡导“审病-辨证-治病/证”诊疗思维,创立肾病风湿理论;拓展象思维,建立了肾病中医微观辨证体系;开展IgA诊治研究,建立lgA肾病辨治体系;创建系列组方,多途径诊治慢性肾功能不全。


国医大师、浙江省杭州市中医院主任医师王永钧从医六十余载,一直潜心致力于肾病的临床治疗和研究,在实践的基础上形成了独特的学术思想与临证经验,科研成就卓著,救治病患无数。他倡导“审病-辨证-治病/证”诊疗思维,创立肾病风湿理论;拓展象思维,建立了肾病中医微观辨证体系;开展IgA肾病诊治研究,建立相关辨治体系;创建系列组方,多途径诊治慢性肾功能不全。


倡导“审病-辨证-治病/证”诊疗思维,创立肾病风湿理论


王永钧倡导审病-辨证-治病/证,将这一临床思维方法成功应用于肾脏病临床实践,整合了中医治证和西医治病的特色与优势,做到了病证结合、相互参考、取长补短,符合《黄帝内经》“善言始者,必会于终;善言近者,必知其远”的“终始观”要求。


在“审病-辨证-治病/证”诊疗思维下,王永钧研究了中医证候的发生演变规律及其与病机的关系,创新性地提出“肾病风湿理论”。风为阳邪,其性开泄,善行数变;湿为阴邪,其性凝滞,缠绵难愈。若“善行数变”的阳邪与“缠绵难愈”的阴邪相合,会干预肾主水、司开阖、主封藏的职能,导致水肿、尿少,并使尿蛋白、尿红细胞增多,甚者干预肾络的气血运行,发生肾痹与肾劳,这在现代西医则称为肾纤维化和肾功能减损。王永钧还发现,风湿不仅是原发性肾小球疾病的始作俑者,还是导致该病进一步发展和加重的危险因素。


王永钧根据临床大样本证候学调查结果,规范了风湿证的辨证依据:①尿中多泡沫(尿蛋白定量≥1.0g/24h,或兼有多形性红细胞尿);②腰困重痛、水肿、皮肤湿疹、瘙痒、恶风、头身肌肉关节酸肿;③尿蛋白增加,血尿也出现波动;④虽尿蛋白定量<1.0g/24h,但祛风湿治疗有效。出现风湿证若仍沿用固肾涩精、补益气阴(血)方药,疗效自然打折扣,此时应治以祛风除湿,以《金匮》防己黄芪汤(汉防己、黄芪、当归、川芎、白术、地黄、白芍)加减,有益气、养血、活血、祛风、胜湿功效,常用加减药物有雷公藤、鬼箭羽、豨莶草、穿山龙、火把花根、徐长卿、青风藤等。


拓展象思维,建立肾病中医微观辨证体系


藏象学说是中医基础理论的核心内容之一,如《类经·藏象论》曰“象,形象也,脏居于内,形见于外,故曰藏象”,该学说认为“有诸内必形于外”。王永钧认为关于病/证的临床表现,既有宏观的“外景”,又有微观的“内景”,以及“目不能见”却有使“气液升降出入”功能的“玄府”,亦即提示望闻问切的内容既有传统的宏观信息,又有各种微观信息,因此提出中医治疗肾病应重视微观辨证,以中医理论作为制订治疗方案的依据。王永钧领先开展肾穿刺、建立肾病实验室和肾脏病理室,使中医研究逐步深入,为中医肾病微观辨证提供依据。


在此基础上,王永钧阐述并建立了包含肾虚证、瘀痹证、风湿证、肝风证、溺毒证等在内的肾病中医微观辨证体系。如肾虚证表现为功能健全的肾单位数目减少,肾小球滤过屏障损伤。瘀痹证包括脉络不和、死血凝着、肾内微癥积,可表现为肾小球毛细血管狭窄或扩张,毛细血管袢皱缩、塌陷、肾小球毛细血管壁断裂以及血管内微血栓形成,而肾小球硬化、小管萎缩、间质纤维化、纤维性新月体等即为肾内微癥积形成。风湿证肾病病理表现是肾小球系膜细胞增生活跃或毛细血管内皮细胞增生,足细胞肥大、脱落,足突融合,细胞性新月体形成,袢坏死及间质炎细胞浸润等活动性炎症的相关指标。同时,王永钧利用现代科学技术拓展传统四诊,在辨证内容中纳入24小时尿蛋白定量、尿红细胞、血肌酐、血压及肾脏病理等客观结果,使临床辨证易操作、可重复,且简洁有效。


开展IgA肾病诊治研究,建立相关辨治体系


IgA肾病不仅是我国最多见的原发性肾小球疾病,而且发病年龄轻,其临床及肾病理表现几乎涵盖所有的原发性肾小球疾病,治疗难度大,20%~40%的患者20年内会发生终末期肾病。王永钧带领团队率先开展了IgA肾病的中医证候学研究,通过对1148例IgA肾病患者的调研发现,IgA肾病主要有风湿扰肾、肾气阴(血)虚、肾络瘀痹、肝风内动、溺毒内留五种证型,其中肾虚、瘀痹、风湿是IgA肾病的主要证型。在此基础上建立IgA肾病辨证创新体系。


肾虚证是肾病最常见的证候之一。王永钧认为肾病患者常见的尿检异常是中医谓之阴血的精微物质随尿泄漏,其病机即为肾气亏乏,封藏失职,下元不固。他根据阴阳互根理论,在慢性肾病虚证的治疗上提倡固肾涩精、补益气阴(血)。常用补益肾虚方药包括:①黄芪、当归,即李东垣《内外伤辨惑论》中的当归补血汤。黄芪是补气要药,与当归相伍,不仅补血,更能助气之“开、阖、枢”,有气血双补之功效,多用于肾虚气血亏虚者。②黄芪四物汤,即黄芪加四物汤(黄芪、当归、地黄、川芎、杭白芍)。四物汤是补血养血的经典方剂,组方中川芎有“血中气药”之称,故本方较黄芪、当归组方在补益气血上更胜一筹,尤其此方在益气养血之中更具较好的活血作用。③黄芪二至汤,即黄芪加二至丸(黄芪、女贞子、旱莲草)。二至丸补益肝肾,滋阴补血,与黄芪相伍则有补益肝肾气阴的效果,适用于肾虚气阴亏虚者。④黄芪二仙汤,即黄芪加水陆二仙(黄芪、怀山药、金樱子、芡实)。山药健脾补肺、固肾益精;金樱子、芡实酸甘化阴、固肾涩精。三药与黄芪配伍应用,则肾气得补,精关自固。⑤黄芪二二四汤,即黄芪合四物、二至、二仙(黄芪、当归、地黄、川芎、杭白芍、女贞子、旱莲草、金樱子、芡实、怀山药)。该方兼补肾之气血和气阴,且能固肾涩精,适用于肾气阴(血)两虚、封藏失职、精微下泄的慢性肾炎患者。


对于瘀血证的治疗,王永钧指出必须先明确与瘀血相关的证型,不能只认标而不识本,切忌见血治血、见瘀化瘀,要顾及瘀血的寒热虚实属性及部位,若以瘀血程度而言,可分活血、逐瘀、消癥三个层次进行治疗。其中行瘀消癥方药包括:①加减桃红四物汤(桃仁、红花、当归、地黄、川芎、杭白芍),该方以活血为主,多用于血瘀轻症,以调畅血行、通和络脉。加减药物可选用丹参、生蒲黄、五灵脂、虎杖、马鞭草、泽兰等。②加减下瘀血汤(积雪草、桃仁、大黄),由《金匮要略》下瘀血汤去䗪虫加积雪草而成。该方以逐瘀为主,用以搜剔死血,使瘀无凝着,多用于血瘀重症,另可配伍选用水蛭、地龙等。③加减调荣汤:以调荣饮(当归、赤芍、川芎、莪术、大黄、元胡、桑白皮、大腹皮、茯苓皮)为基础进行化裁,可选用积雪草、三棱、莪术、海藻、鳖甲、炮山甲等。该方消补兼施,补虚消癥并行,多用于痰瘀互存的久病患者。


创建系列组方,多途径诊治慢性肾功能不全


慢性肾功能不全(CRF)是指各种病因引起肾脏损害持续进展,肾功能渐进性地不可逆减退,最终出现以代谢废物潴留,水、电解质、酸碱平衡紊乱,肾脏内分泌功能障碍等为主要表现的临床综合征,最终依赖肾脏替代治疗。肾虚血瘀是慢性肾功能不全的基本证候,在此基础上出现风湿内扰或浊毒内留证候。痰瘀互结是慢性肾功能不全的病理基础,消补兼施、痰瘀同治是治疗总则。补主要指益肾,益肾的根本是调整阴阳气血;消癥宜把握最佳治疗时机,痰瘀同治。基于上述治疗原则,王永钧创立了复方积雪草方、尿毒净系列方,并对慢性肾脏病不同阶段采取不同的治疗。慢性肾脏病3期主要以益气养阴、活血消癥,同时需警惕风湿证候并合理治疗;4期需评估和治疗合病、并病,为肾脏替代治疗做准备,治疗除益肾活血外,还应泄浊排毒;5期除需气血双补、活血消癥外,重在填补肾精、泄浊排毒,如病情持续,浊毒内留之证不缓解,则进行肾脏替代治疗。之后须以提高生活质量,使患者能重返家庭和社会为治疗目标。


复方积雪草方由李东垣的当归补血汤和《金匮要略》的下瘀血汤两张古方化裁而成。方中重用黄芪补气以资化源,当归养血和营,且黄芪用量倍于当归,含阳生阴长,气旺血生之意,以助气机之“开、阖、枢”,积雪草解毒消肿、活血化瘀,经研究表明积雪草具有调节免疫、抑制瘢痕增生、抗纤维化等作用。方中有黄芪、当归的“补”,也有积雪草、桃仁、大黄的“消”,补消兼施,有助于肾络气血的调补及浊毒癥积的消散,组方严谨,经临床及实验研究证实,可有效延缓肾功能损害的进展。


尿毒净系列方合用起吸附、泻浊解毒、活血祛瘀之功效。实验研究发现其能抑制肾脏系膜细胞DNA和蛋白质合成,减轻肾小管高代谢,调节体内氨基酸代谢;临床研究发现其可改善肾功能不全症状,对血尿素氮、血肌酐、血磷也有一定的减轻作用。尿毒净系列方主要用于慢性肾功能不全早中期浊毒内留、血瘀之证的患者。


此外,王永钧还创立和采用多途径中医药干预治疗,多环节、多靶点治疗慢性肾功能不全的各类证候。如慢性肾功能不全早中期治疗可采用中药灌肠及中药全结肠灌洗,灌洗药物主要为大黄、槐花、牡蛎等,以普通肛管进行保留灌肠或结肠治疗仪治疗,有助于吸附、排泄浊毒,对改善肾功能及肾性水肿有一定作用。再如热水药浴,主要药物有土茯苓、木瓜、大黄等,有活血祛风、消肿排毒功效,对消除水肿,尤其对缓解尿毒症患者的皮肤瘙痒症疗效佳。