陈采益^1,2，徐　斌^2﹡

（1福建中医药大学针灸学院，福建福州 350122； 2南京中医药大学针药结合教育部重点实验室，江苏南京 210023）

摘要：本文提出针灸临床的辨证体系，必需体现针灸理论的核心和治疗的特色，即应以经络辨证为主。而在以八纲辨证为指导进行经络辨证时，应分经筋病症与脏腑病症的不同而有所侧重，经筋病症重在辨病位，以按部选穴为主,选取适宜的对症刺法进行论治；脏腑病症应在经络辨证的基础上，辅以脏腑辨证，论治以按经选穴为主，辅以按部选穴，重在选取相应的特定穴，并根据寒热虚实选取适当的补泻等刺法进行论治。

关键词：辨证论治；针灸；经筋病症；脏腑病症；经络辨证

The Application of Acupuncture and Moxibustion on Syndrome Differentiation-based Treatment in Muscle Diseases and Viscera Diseases

CHEN Caiyi^1,2,  XU Bin²

(1Acupuncture and Moxibustion College, Fujian University of Chinese Medicine，Fuzhou 350122, China; 2 Key Laboratory of Integrated Acupuncture and Drugs Constructed by the Ministry of Education and Jiangsu Province, Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210029, China)

Abstract: In recent years, according to the phenomenon of the disconnection between the theory and practice of acupuncture and moxibustion treatment in clinic, it emerges a discussion about whether the syndrome differentiation-based treatment is necessary in the clinical application of acupuncture and moxibustion. We think it should be used selectively depending on the differences between muscle diseases and viscera diseases, guiding by eight-principle differentiation. Local treatment based on the differentiation of diseases and locations must be emphasized in muscle diseases. Viscera diseases often use acupoints below elbow and knee joint in selected meridian based on the principle of meridian differentiation, combining with the zang-fu corresponding specific points located nearby the zang-fu organs, such as back-shu or front-mu points. Then, the treatment of the reinforcing or reducing needling methods are used in these selected acupoints, according to the syndrome differentiation.

Key words: Syndrome differentiation-based treatment, Acupuncture and moxibustion; muscle disease, Viscera disease, Syndrome differentiation according to meridian and collateral theory

       辨证论治是中医学的基本特点之一，是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，但针灸、药物作为中医治疗疾病的两种措施各有特点，有学者[1-3]认为在针灸临床实践中简单地套用中医方药的辨证体系, 难以体现针灸理论的核心和治疗的特色。也有学者的认为针灸临床治疗病症有逐步呈现固定配穴处方的“套餐”模式倾向；不少针灸医师只是问一问病名就扎针，几乎看不到辨证论治[4]。是否针灸临床真的就不需要辨证论治呢？针灸临床的诊疗思维该如何建构？笔者以为针灸临床需要辨证论治，但也需分经筋病症与脏腑病症的不同而有所侧重，试探如下：

1经筋病症重在辨病位，以按部选穴为主

      辨证论治一般定义[5]“是理、法、方、药运用于临床的过程，为中医学术的基本特点，即通过四诊、八纲、脏腑、病因、病机等中医基础理论对患者表现的症状、体征进行综合分析，辨别为何种证候，称辨证；在辨证的基础上，拟定出治疗措施，称论治。”而这种代表中医内科诊疗模式的辨证论治被针灸教材所引入后，却出现了针灸诊疗理论与实践脱节的现象。以痹症为例，按中医内科的诊疗框架，风、寒、湿、热为其病因；辨证分型为行痹、痛痹、着痹、热痹四型；对应的治法：祛风通络，温经散寒，除湿通络，清热通络；虽然分析得丝丝入扣，但对针灸而言最后还是根据肩、肘、腕、脊背、髀、股、膝、踝等不同的病变部位选穴处方[6]。因为此类经筋病症是针灸临床最常见的，而对其进行针灸论治时发现以痛为腧、按部取穴即可取效，似有针灸临床无需辨证论治之感，但针灸临床是否只需以痛为腧即可？我们知道，以痛为腧只是针灸临床的其中一种应用方法，针灸临床需要辨证论治是毋庸置疑的，只是应该根据临床病症选用适当的辨证方法。

     《灵枢·官针》云 “恢刺者，直刺傍之，举之前后，恢筋急，以治筋痹也”，“关刺者，直刺左右，尽筋上，以取筋痹，慎无出血，此肝之应也”。 《内经》所论述九刺、十二刺、五刺等刺法多是针对疾病的浅深不同而针刺不同组织的具体操作方法，这些刺法就是为经筋病症而设，重在针刺方式对所刺组织直接刺激的影响，而不求之于穴，直接刺病痛处即可，即所谓“以痛为输”。如杨上善所云：“疗痹之要，以痛为输”（《黄帝内经太素·痹论》卷二十八）。赵京生教授把这类操作没有像补泻刺法那样有统一的特定方式，而是根据病痛特点和病处组织形态特点，以一定形制（粗细长短）或经某种方法处理（如火针）的针具，主要通过针刺的角度、方向、深度、运动及数量等因素，形成对病痛处及周围组织的不同刺激，产生治疗效应，这些刺法多对应症状，将其称作“对症刺法” [7]。故《灵枢·九针十二原》曰：“皮肉筋脉，各有所处，病各有所宜，各不同形，各以任其所宜。”赵百孝教授[8]认为“皮脉肉筋骨”层次论治是《内经》时期针灸主要论治模式之一，也是此时期针灸疗法丰富多彩的理论基础。《内经》以后，随着方药兴盛及痛苦较少的毫针占统治地位之后，九针疗法渐渐被遗弃，《内经》刺法随之也变成了难以理解的生僻古经。可见，对痹症等这类经筋病症治疗，《内经》并未要求一定需要进行脏腑辨证，而是在传承过程中，过度强调补泻，造成补泻的泛化，继而形成了脏腑辨证核心地位。如唐代孙思邈在《千金要方·用针略例第五》说：“凡用针之法，以补泻为先”。 清代周学海说：“虚实者，病之体类也。补泻者，治之律令也。”但实际上，补泻只是诸刺法之一，并非所有疾病都用补泻，简单化认识五脏的中心地位，以五脏联系形体官窍，将肌肤筋脉之病统统对应、推论至五脏，而皆从脏腑角度选穴、补泻，是补泻泛化的一种表现[7]。

      辨证论治是中医学的基本特点之一，有许多独特的辨证方法，如脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证等，各种辨证方法的适应范围也有一定差异，不能过度强调脏腑辨证等内科辨证方法的中心地位而推及所有病症的辨证。因此，此类经筋病症，应以经络辨证为主，重在辨其病位所在，分“皮脉肉筋骨”不同层次，而明确针刺范围、角度、深浅等；并辅以经络循行为主要依据进行经络辨证，选取对病变部位所关联的病候有远治作用的穴位（主要位于肘膝关节以下），使得强调机体表里横向联系“皮脉肉筋骨”病位辨别，与强调机体纵向联系的经络辨证有机结合。在此基础上，再辨其寒热等病性，可作为艾灸等温热刺激方法的使用依据，提高针灸对经筋病症的治疗效果。故经筋病症的临床诊疗思路主要是以八纲辨证为指导，重在辨病位，以按部选穴为主选取适宜的对症刺法进行论治。

2脏腑病症重在经络辨证，以按经选穴为主

       辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，针灸治疗和中药治疗都是建立在辨证论治基础之上的具体治疗手段。但针灸、药物作为治疗疾病的两种措施各有特点：针灸是以中医整体观为指导，以物理刺激作用于体表穴位，激发机体自身调节机能，纠正病变部位功能，达到由整体纠正局部恢复机体平衡的目的，具有整体性强但调节能力有限的特点；药物尤其西药以还原论为指导，以化学刺激作用于病变靶点或病原体，依赖药物特定性质，调节病变部位功能，纠正机体失衡状态，具有针对性强但易损伤正常功能（毒副作用）的特点[9]。可见，针灸治疗性质、作用途径有别于药物，针灸是依赖于机体自身调节功能发挥作用的，其临床辨证论治方法也应有自身的特色，因此创建具有针灸学科自身特色的辨证体系显得十分重要。杨骏[2]认为构建针灸临床辨证体系应从系统整理诊疗方法、充实特色辨证内容，系统整理经典处方、充实完善针灸理论，系统总结临床实践、构建特色针灸辨证体系几方面入手。梁繁荣[10]提出以经络辨证为主体，以部位辨证为重点，以八纲辨证为指导，以脏腑辨证为补充，构建契合针灸自身特点和规律的针灸临床辨证体系。但针灸临床应用经络辨证为主进行辨证论治的情况不容乐观，周恩华等[11]为了解经络证治在针灸临床中应用情况，对3年内针灸临床包含经络证治的文献进行收集、整理，结果发现其中涉及经络证治内容的仅占5.69%，而既按经论治，又有经络辨证内容的只占1.22%。为何呢？究其原因，与现代套用中医内科辨证之例、强调过度甚至给人以“唯一诊疗模式”之感等直接相关，根本则是对传统针灸诊治的思想方法及其特点已不甚了了[6]。

      经络辨证应是针灸临床核心的辨证方法，经络辨证的主要依据是病候辨经与病位辨经。病候辨经是根据经络的主病特点，依据病候内容进行辨经；病位辨经主要是根据经络循行与经络诊察辨别病变部位进行归经。应用于临床时，在循经辨证的基础上应注重经络的诊察。《灵枢·刺节真邪论》云：“用针者，必先察其经络之实虚，切而循之，按而弹之，视其动应者，乃后取之而下之。”《灵枢·官能》云：“察其所痛，左右上下，知其寒温，何经所在。”都强调了经络诊察的重要性，需应用经络诊察以辨经。经络诊察方法主要指《灵枢·经水》所云：“审、切、循、扪、按，视其寒温盛衰而调之，是谓因适而为之真也。”审：审视体表皮肤的色泽、脉络的异常；切：切触体表脉动部位的异常变化；循：循推经络，了解结节、条索状物或松软凹陷等经络异常变化；按：按压了解压痛等患者的感觉与经络异常；扪：扪抚患者体表，了解润枯寒热等情况。故经络辨证主要是通过“望闻问切”四诊收集、归纳患者的症候群，与经络病候匹配进行归经，并进行经络诊察以进一步验证，确定病变经脉。

      具体辨经时主要是根据主症、兼症与经络病候进行匹配以辨证归经。如患者主症表现为“胃胀满”，可依据足阳明胃经病候“贲响腹胀”、足太阴脾经病候“胃脘痛，腹胀善噫”以判断病变经脉主要是足阳明经、足太阴经，并在足阳明经、足太阴经（膝关节以下部位）进行经络诊察以进一步确定病变经脉。如患者表现为多经病候共有的主症如“嗌干”：手少阴心经“嗌干、心痛”、足厥阴肝经“甚至嗌干”、足少阴肾经“嗌干及痛”，三条经脉都有这个相关病候，则需根据患者的兼症及辅以脏腑辨证，以进一步明确病变经脉，即患者若兼有“脊股内后廉痛，痿厥，嗜卧，足下热而痛”等足少阴经症候群，则辨证归经为足少阴肾经。又如“耳鸣”，虽是脏腑所关联的组织器官多归为脏腑病症，但也要具体分析，若患者耳鸣，兼有眩晕、恶心、汗出，转头时明显，及颈项僵痛，其耳鸣乃是颈椎病等引起的并发症，应辨为经筋病症，则以按部选穴为主，配以依据手太阳经筋病候“绕肩胛引颈而痛，应耳中鸣”经络辨证为手太阳经，按经选穴取后溪穴等。因此，脏腑病症的辨证方法主要应以经络辨证为主，即根据经络病候、经络诊察进行辨证归经，辅以脏腑辨证进一步辨别病位、病性，以确定病变经脉与病性。

       确定病变经脉后，即可以在辨经的基础上进行按经取穴，选取相应经脉的穴位（主要指肘膝关节以下的远端穴位），并选用适当的针灸方法进行治疗。而针灸方法的选用则需依据针灸治疗的基本原则，即《灵枢·经脉》曰：“盛则泻之，虚则补之，热则清之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚者，以经取之。”及《灵枢·九针十二原》“菀陈则除之”。针灸治则是以八纲辨证为指导，把握疾病的阴阳、表里、寒热、虚实，而选取适合的针灸方法（如表证多用浅刺法、里证多用深刺法；寒证多用灸法、热证多用针法等）或补泻手法（虚证用补法、实证用泻法）。当然，近治作用是所有穴位的共同特征，故脏腑病症也可选取病位邻近的穴位进行治疗，如取位于躯干部与脏腑对应的俞募穴等特定穴。故针灸临床选穴需要掌握腧穴应用的指导原则，“腧穴在四肢，以经脉循行通路作为主治的指导原则；腧穴在头身，以腧穴所在部位及其邻近组织作为主治的指导原则”[12]。因此，脏腑病症的针灸临床诊疗思路主要是以八纲辨证为指导，在经络辨证的基础上，辅以脏腑辨证，论治以按经选穴为主，辅以按部选穴，选取适宜的补泻等刺法进行论治。

3 小结

       总之，针灸与中药虽然是两种不同的治疗手段，但其治病机理都建立在阴阳五行、卫气营血、脏腑经络等基础理论之中，都必须运用辨证论治来达到治疗的目的。针灸与中药两者的辨证论治都是以八纲辨证为指导，但针灸治疗性质、作用途径有别于药物，针灸临床应用不能简单地套用中医方药的辨证体系，必需体现针灸理论的核心和治疗的特色，即应以经络辨证为主。并且，针灸临床以八纲辨证为指导进行经络辨证时，也需分经筋病症与脏腑病症的不同而有所侧重。经筋病症重在辨病位，以按部选穴为主选取适宜的对症刺法进行论治；脏腑病症应在经络辨证的基础上，辅以脏腑辨证，论治以按经选穴为主，辅以按部选穴，重在选取相应的特定穴，并根据寒热虚实选取适当的补泻等刺法进行论治。

参考文献

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