袁爱红¹

（1安徽中医药大学第一附属医院，安徽合肥 230038）

       认知障碍包括了认知损害伴痴呆和不伴痴呆两种类型，记忆损害、执行功能减退、视空间定位损害、语言和理解力下降、行为改变是其主要临床表现。脑卒中是引起认知障碍的重要原因。流行病学显示，脑卒中后认知障碍的发生率在25.4-71%，中国的发生率为30.7%。对于本病的治疗，西医主要针对原发病，改善循环，营养神经，降低颅压等对症处理。针灸治疗脑卒中认知障碍的文献屡见报道，笔者将中国知网2011年1月至2016年6月关于针灸治疗脑卒中后认知障碍的文献进行一个简单概述。以脑卒中+认知障碍搜索文献计189篇，其中针灸相关31篇；以中风+认知障碍搜索文献计18篇，其中针灸相关4篇，去除重复文献、综述和荟萃分析，共30篇。其中两篇为动物实验研究。在临床报道中，仅有两篇文献单纯采用针灸治疗，其他文献或加用中药治疗、或加用西药治疗、或加用康复训练，或同时加用药物与康复训练。

1、与针刺联合使用的药物   

       除了抗血小板聚集、控制血压、控制血糖等常规治疗，文献中所报道的联合使用或阳性对照的药物，主要有尼莫地平[1-2]、吡拉西坦[3]、奥拉西坦[4]、醒脑静[5-8]、脑康颗粒[9]。相关研究已经表明，尼莫地平、吡拉西坦、奥拉西坦对于学习、记忆等认知功能均有一定的改善作用，醒脑静虽然对于各种原因的意识障碍有一定作用，但机制未明。针刺结合尼莫地平能显著改善卒中后认知障碍患者的脑组织代谢[2]，头针丛刺联合吡拉西坦和康复训练能够显著提高卒中后认知障碍患者认知能力和生活能力[3]，针刺结合醒脑静能够显著改善卒中后认知障碍患者的皮质醇水平[6]，且综合治疗方案均优于单纯药物治疗。周翠侠[10]等还将针刺与中药汤剂（补阳还五汤合涤痰汤加减）结合，亦取得了良好的疗效。在笔者所搜集的文献中，奥拉西坦仅作为阳性对照使用，并未与针刺结合使用。

2、针刺结合康复训练

        随着现代科技的进步，康复技术日益成熟。不仅肢体康复训练广泛应用于临床，针对认知功能的训练也取得长足发展。张阳等[11]搜集了1990 年 1 月 1 日至 2015 年 1 月 1 日CNKI、CBM、WANFANG DATA 、VIP、Pubmed、Cochrane Library数据库中针灸结合认知康复训练治疗脑卒中后认知障碍的随机对照试验，系统评价了针灸结合认知康复训练对卒中后认知障碍的疗效。Meta 分析结果显示，针灸结合认知康复训练在总有效率、简易智力状况（MMSE）评分、日常生活能力（ADL）、P300波幅、P300 潜伏期等方面均优于单纯认知康复训练或药物，但认为原始文献质量较低。笔者本次搜集的文献中有15篇采用了认知康复训练,或单独设为对照，或结合药物作为对照，得出的结果也显示了针灸结合康复训练对卒中后认知功能的良好疗效，且能降低血浆皮质醇含量[1]。但这些文献对于所运用的认知康复训练方法大多并未详细表述，且综合多种治疗措施，干扰因素较多，证据力度偏低。

3、针灸治疗 

       古代文献没有认知障碍的记载，其主要临床表现散见于 “善忘病”、“健忘”、“痴呆”、“遗忘”等文献，针灸治疗本病历史悠久。近5年的文献报道显示，针灸治疗脑卒中后认知障碍的方法多样，有电针、耳穴放血、头针、艾灸等；针灸穴方各有特色，有醒脑开窍、调任通督、辨经刺井、靳三针、针刺背俞穴等。

3.1针灸方法

3.1.1电针

       临床研究显示，电针神庭、百会既能改善脑卒中患者整体认知功能,又对患者日常生活能力有所提高，电针与认知康复训练结合疗效优于单纯认知康复训练[12-13]，且电针对脑卒中亚急性期患者的认知功能和日常生活能力也有改善作用[14]。对电针波形的研究结果显示，疏密波、密波、疏波均可改善轻度认知障碍，但疏密波优于密波和疏波[15]。

3.1.2头针

       头针是治疗神经系统的常用针法。以丛刺法刺激于氏头针系统中的额区、顶区、顶前区、颞区，并联合认知训练，可改善脑卒中患者MMSE和神经行为认知状态量表（NCSE）评分，促进脑卒中后认知功能的恢复，提高日常生活活动能力，同时能够显著降低血浆皮质醇的含量[1、3]。针刺额中线、额旁1-3线，以及百会、四神聪治疗脑卒中后认知障碍，可显著改善MMSE 和巴塞尔（Barthel）指数 [16]；针刺病灶侧顶颞前斜线、顶颞后斜线、颞前线、颞后线，以及百会、四神聪也得到了相同的结果[17]。陈峤鹦等[18]研究也显示，针刺双侧顶颞前斜线和顶颞后斜线对早期卒中患者的洛文斯顿认知功能评定测验（LOTCA）指数改善明显。还有文献[19]报道了督脉和膀胱经头部相关腧穴的透刺对于中风后轻度认知障碍患者的蒙特利尔痴呆评估（MoCA）评分、MMSE评分、长谷川痴呆量表（HDS）评分以及Barthel指数均有改善，但需指出的是头针是一个特定概念，是特定分区，并不是我们通常所说的头部腧穴。

3.1.3艾灸

       艾灸可以温经通络、活血化瘀、扶助阳气，是治疗本病的常用疗法。临床医生在使用艾灸治疗卒中后认知障碍也各有特色。冯晓东等选用督脉经穴艾灸，神庭、百会、风府采用隔附子片实按灸，清艾条温和灸大椎、身柱、至阳、筋缩、脊中、悬枢、命门、腰阳关、腰俞、长强。结果显示，加用督灸疗法比常规疗法在改善改良Barthel指数（MBI）、MoCA评分上效果更显著[20]。吴明莉[21]采用益阳灸法治疗卒中后认知障碍亦显示了良好的疗效，不仅对于认知能力，而且对肢体活动及生活能力上均显著改善。王莉娜 [22] 等以辨证论治为指导，在基础治疗方案上，加用温针灸肝俞、脾俞、肾俞，发现温针灸对于卒中后患者MoCA、 ADL评分改善更明显。

3.1.4耳穴放血

       有学者进行了脑卒中后认知障碍患者的随机对照试验，在康复训练的基础上，采用三棱针点刺耳穴（交感、皮质下、神门、脑干、内分泌、心、肾）微出血，每周6次，经24次治疗，老年脑卒中患者的MMSE 评分、Barthel 指数和ADL评分显著改善，效果优于单纯康复训练[23]。

3.2针灸穴方 

3.2.1醒脑开窍针法

       醒脑开窍法是石学敏院士创立的中风针灸穴方，该法具有固定穴位、特定手法和明确刺激量。石学敏院士的团队对醒脑开窍针法进行了多年的研究，取得了丰硕的成果，该法已为广大的临床工作者接受并使用。研究显示[9、24]，醒脑开窍针法对脑卒中后轻度认知障碍患者的MMSE评分改善明显，醒脑开窍针法结合认知训练对卒中后认知障碍患者的NCSE评分及功能独立性评定（FIM）积分提高显著。

3.2.2调任通督针法

       张少芸[25]等以百会、神庭、印堂、气海、关元为主穴发挥调任通督作用，以患侧曲池、内关、外关、合谷、足三里、三阴交、太溪、太冲为配穴，并结合辨证取穴治疗脑卒中后轻度认知障碍，百会、神庭用电针加强刺激，内关等腧穴要求一定的刺激量，以MMSE，MoCA、ADL量表作为评价指标，结果显示，调任通督针法对于卒中后轻度认知功能障碍疗效优于传统针刺方法。 

3.2.3辨经刺井结合靳三针

       辨经刺井针法是安徽中医药大学杨骏教授结合多年临床实践提出的治疗脑卒中后认知障碍的一种针法，经过团队的临床和实验研究证实，疗效明确。靳三针疗法是广州中医药大学靳瑞教授团队的研究成果，在治疗神经系统疾病以及其他系统疾病上均有着良好的疗效。李飞[26]等将辨经刺井法和靳三针结合起来治疗急性脑卒中后认知障碍，结果显示辨经刺井法结合靳三针对于改善急性脑卒中患者的MMSE、 ADL 评分及神经功能缺损评分具有良好疗效。

       还有一些医家选用特定穴治疗卒中后认知障碍，也取得了不错的效果。比如陆氏[27]在常规取穴基础上结合五脏背俞穴，李氏[28]在口服拜阿司匹林基础上加用手厥阴心包经的五输穴、络穴和郄穴，结果显示，特定穴可以显著改善卒中后患者的认知功能。

       尽管近五年来，针灸治疗本病的文献以临床报道为主，但仍有学者试图探究针灸治疗本病的作用机制。林氏[29]借助功能磁共振技术研究发现，针刺百会穴能够改善卒中后患者的海马与额叶、顶叶之间的功能连接。电针神庭、百会可以调节缺血再灌注大鼠NF-kB[13]及 p38MAPK通路[30]，从而改善其认知功能。

       从上述综述可以看出，目前关于针刺治疗脑卒中后认知障碍的研究，主要以临床观察为主，缺乏深入的机制研究；多数临床报道所采用的评定指标比较单一，缺乏系统性的观察和评价；对照组的设置规范性不够，缺乏说服力；纳入对象不够细化，大多数文献没有区分认知障碍的轻中重程度与是否伴发痴呆；一些文献在所采用的针刺方法上也存在问题，与对照组所采用的针刺方法没有明确的差异。笔者以为，在未来的研究中，可以从上述几方面予以完善，并进行大样本、多中心、随机对照试验，使针刺治疗脑卒中后认知障碍的临床研究更加规范，实验研究更加深刻，能够为循证医学提供高质量的证据。

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