针刺激痛点结合康复训练治疗缺血性中风后肩手综合征Ⅰ期：随机对照研究

2018/08/17 13:46

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王　列1，马　帅2，马铁明1△，王树东1，曹　锐1，刘玉丽1，田　辉1（1辽宁中医药大学针灸推拿学院，沈阳 110847；2沈阳市第七人民医院神经内科，沈阳 110000） 摘要：目的：在康复训练的基础上，观察、比较针刺激痛点疗法与传统针刺疗法治疗缺血性中风后肩手综合征Ⅰ期的疗效差异，为缺血性中风后肩手综合征Ⅰ期的治疗提供参考。方法：60例缺血性中风后肩手综合征Ⅰ期患者随机分为激痛点针刺组和传统针刺组，每组30例。在患侧康复训练的基础上，激痛点针刺组采用0.35mm×50mm毫针，斜45°角刺入并贯穿激痛点结节，提插至出现针感后留针30min，传统针刺组选取肩髃、肩髎、肩贞等，应用0.35mm×50mm毫针直刺，提插捻转至出现针感后留针30min。每天治疗1次，每周治疗5天，休息2天，连续三周。两组在治疗15天后，采用国际公认的简化麦吉尔疼痛量表（McGill）、肩手综合征评估量表（SHSS）和简化Fugl-Meyer运动功能量表（FMA）作为观察指标，以患者治疗前后上肢的疼痛症状、损伤程度、运动功能指数的变化来评价疗效。结果：激痛点针刺组愈显率30%，优于传统针刺组愈显率13.3%（P<0.001），治疗后两组McGill、SHSS、FMA评分较治疗前有显著改善（均P<0.001）；且针刺激痛点组的改善程度均优于传统针刺组（均P<0.05）。结论：针刺激痛点结合康复训练对缺血性中风后肩手综合征Ⅰ期具有良好的治疗效果，优于传统针刺结合康复训练。关键词：缺血性中风；肩手综合征；针刺疗法；激痛点；康复训练,Phase I of post-stroke shoulder-hand syndrome treated with acupuncture at trigger points combined with rehabilitation training: a randomized controlled trialWANG Lie1，Ma Shuai2，MA Tieming1△， WANG Shudong1，CAO Rui1，LIU Yvli1，TIAN Hui1（1.Acupuncture and Tuina College of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang，110847;2. Seventh People's Hospital of Shenyang City Department of Neurology， Shenyang，110000）Abstrct: Objective：On the basis of rehabilitation training ,to observe and compare the efficacy difference in treatment of Phase I of post-stroke shoulder-hand syndrome between acupuncture at trigger points and traditional acupuncture therapy so as to provide the reference of the effective therapeutic method for Phase I of post-stroke shoulder-hand syndrome. Methods：60 patients with Phase I of post-stroke shoulder-hand syndrome were randomly divided into acupuncture at trigger points group and traditional acupuncture therapy group, each group of 30 cases, On the basis of rehabilitation training , acupuncture at trigger points group use 0.35mm × 50mm needle, piercing the oblique angle of 45 ° and throughout the myofascial trigger point nodules, 30min in each time after insert a needle feeling，traditional acupuncture therapy group select Jianyu(LI 15),Jianliao(TE 14),Jianzhen(SI9),etc. use 0.35mm × 50mm needle straight needle, 30min in each time afte insert and twist a needle feeling.The treatment was given once a day , 5 days a week for 2 days, for three weeks in the two groups.After treatment for 15 days,the short form McGill pain scale(McGill),the shoulder hand syndrome scale(SHSS)and the modified Fugl-Meyer motor function scale(FMA) As indicator of observation, To evaluate the effect of the upper limb pain, the damage severity and the motor function before and after treatment. Results: Acupuncture at trigger points group markedly effective rate of 30%, better than the traditional acupuncture group markedly effective rate of 13.3% （P<0.001）,the results of McGill, SHSS and FMA after treatment were reduced apparentlyas compared with before （both  P<0.001）. And the Improvement level of Acupuncture at trigger points group better than traditional acupuncture group (both P> 0.05) .Conclusion: Acupuncture at trigger points combine with rehabilitation training achieves a satisfactory efficacy on phase I of post-stroke shoulder hand syndrome,and better than traditional acupuncture combine with rehabilitation training.Keywords: stroke, shoulder hand syndrome, acupuncture therapy, trigger points,  rehabilitation training        肩手综合征（shoulder-hand syndrome，SHS）又称为“反射性交感神经性营养不良”，是由Steinbrocker在1947年首度提出。本病可由多种因素所促发，是中风后偏瘫患者常见并发症和致残因素，其发病率占偏瘫患者的12.5%-70% [1]。临床上患者表现为患侧上肢的浮肿疼痛、手功能受限，并伴有血管功能障碍、感觉异常、水肿、营养障碍等表现，常因疼痛较重并发挛缩，成为康复的阻碍因子。本病属于中医“筋痹”的范畴。目前，临床上诸多研究者在康复训练的基础上结合针刺疗法效果显著[2-3]，笔者在大量临床实践中发现遵循疼痛靶点即激痛点的针刺疗法与中医“气至病所”、“以痛为腧”的观点相吻合而疗效更为显著，并与传统针刺做对照研究，现报道如下。1　临床资料1.1一般资料      选取2016年2月至2017年2月沈阳市第七人民医院针灸科门诊收治的符合诊断标准、纳入标准的缺血性中风后肩手综合征Ⅰ期患者60例。其中男26例，女34例，年龄40~83岁，病程最短17天，最长156天，按照就诊先后顺序查随机数字表随机分为针刺激痛点组和传统针刺组各30例，两组患者在性别、年龄、病程、简化McGill疼痛积分、SHSS和简化Fugl-Meyer运动功能积分等方面均无统计学差异（均P>0.05）具有可比性，详见表1。<img src="/Public/uploads/image/20180817/1534484514942870.png" title="1534484514942870.png" alt="QQ截图20180817133956.png"/>1.2 诊断标准1.2.1 中风诊断标准参照国家中医药管理局脑病急症协作组：中风病诊断与疗效评定标准（1996年试行方案）[4]1.2.2 SHS诊断及分期标准      参照中国康复研究中心制定的SHS诊断标准[5]：患侧肩部疼痛、活动受限，常伴有皮肤潮红、皮温增高，可伴有肘、腕、手指疼痛、活动受限；局部无外伤、感染的证据，也无周围血管病的证据。SHS分期标准：Ⅰ期，肩部疼痛，活动受限，同侧手腕、手指肿胀，出现发红、皮温上升等血管运动性改变，手指多呈伸直位，屈曲时受限，被动屈曲时引起剧痛；Ⅱ期，肩、手的自发痛或手的肿胀减轻或消失，病侧手皮肤、肌肉明显萎缩，X线可见患手骨质疏松样改变；Ⅲ期，手的皮肤、肌肉萎缩日益加重，手指完全挛缩。1.3 纳入标准      ①符合中风病诊断标准、SHS诊断标准及分期在Ⅰ期的患者；②年龄在40-85岁之间；③病程2周-6个月之间，且为首次发病；④签署知情同意书。1.4 排除标准       ①不符合诊断标准及纳入标准的患者；②反复出现中风≥2次或有较严重合并症的患者；③存在视觉、听觉及认知障碍的患者；④有出血倾向的血液病患者；⑤其他引起肩部疼痛障碍的疾病，如肩周炎、颈椎病等。2　治疗方法2.1 激痛点针刺组      ①体位：患者取仰卧位或侧卧位；②取穴：患侧上肢部激痛点；③操作：医生用拇指在患侧上肢部触诊，寻找肌肉敏感部位，此位置可触及一个或几个拉紧的紧张带和条索样的结节，按压时疼痛并伴有远处的牵扯痛，局部肌肉痉挛收缩感，患者可伴有汗出、头晕、眼花、眩晕等症状。此点定为激痛点，重复上述操作，直至所有患侧上肢部激痛点被探查出来。分别在每个激痛点上用75%酒精棉球常规消毒，以0.35mm×50mm毫针（苏州医疗用品厂有限公司华佗牌），与皮肤呈斜45°角刺入皮肤，并贯穿激痛点结节，提插至出现针感后留针30min，每天治疗1次，每周治疗5天，休息2天，连续三周。2.2 传统针刺组      ①体位：同激痛点针刺组；②取穴：肩髃、肩髎、肩贞、臂臑、曲池、手三里、外关、合谷；③操作：每个穴位应用75%酒精棉球常规消毒后应用华佗牌0.35mm×50mm毫针直刺，提插捻转至出现针感后留针30min，每周治疗5天，休息2天，连续三周。2.3 康复治疗       两组在针刺治疗的同时结合康复训练：由专业的康复治疗师进行操作，以Bobath技术为主[1]。①体位：健侧卧位时患肩充分前伸，肩关节屈曲约90度，肘关节伸展、腕关节背伸、指关节伸展，放在胸前枕头上；患侧卧位时患侧肩脚带前伸，避免受压和后缩，肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，指关节伸展；仰卧位时患侧肩脚骨和手臂用枕头垫高，使肩脚骨处于前伸位，上肢轻微外展，肘关节伸展、腕关节微背屈、指关节伸展，大拇指外展。②上肢被动活动训练：患者取仰卧位，按从近端到远端的顺序依次进行肩、肘、腕和指间关节的被动活动，动作轻柔缓慢，以不产生疼痛为度。通过肩关节外旋、外展，肘关节伸展，前臂旋后，腕和手指伸展增强关节活动度。③上肢主动活动训练：患者Bobath握手，双手掌对掌，十指交叉握手，患手拇指置于健指之上，尽量使肘部伸直，上举过头顶；双手握手，肘关节伸展，健侧带动患侧做肩关节的各方向主动活动。活动在无痛范围内进行。康复治疗每次40分钟，每周治疗5天，休息2天，两组均治疗三周后判定疗效。3　疗效观察3.1 观察指标3.1.1 简化麦吉尔疼痛量表（McGill）[6]：①疼痛分级指数（PRI），由11个感觉性词、4个情绪词组成，程度分为无（0分）、轻（1分）、中（2分）、重（3分）；②视觉模拟评分（VAS），为一条长10cm的直线，两端分别为无痛（0分）、难以忍受的剧痛（10分），患者选择一点代表自己当时的疼痛程度；③现时疼痛强度（PPI），程度分为无痛（0分）、轻度不适（1分）、不适（2分）、难受（3分）、可怕的疼痛（4分）、极为痛苦（5分）。分数越高代表疼痛越严重。3.1.2 肩手综合征评估量表（SHSS）：①感觉，疼痛、痛觉过敏；②自主神经，远端水肿。③运动，肩部被动外展和外旋时出现疼痛的范围。最高分14分，最低分0分，分数越高代表损伤程度越严重。3.1.3 简化Fugl-Meyer运动功能量表（FMA）：①腱反射活动；②屈肌协同运动；③伸肌协同运动；④伴有协同运动的活动；⑤脱离协同运动的活动；⑥反射亢进；⑦腕稳定性；⑧肘伸直，肩前屈30度时腕关节活动度；⑨手指运动；⑩协调能力与速度（手指指鼻试验连续5次）。以某一动作（0分）、部分能做（1分）、充分完成（2分）记分，最高分66分，最低分0分，分数越高代表上肢运动功能越好。3.2 疗效判定标准采用肩手综合征疗效评定标准[7]。显效：关节水肿、疼痛消失，活动功能无明显受限，手部小肌肉无萎缩。有效：关节水肿基本消失，疼痛基本缓解，关节活动轻度受限，手部小肌肉萎缩不明显。无效：患者症状、体征无明显改善，关节活动功能明显受限，肌肉萎缩逐渐加重。3.3 统计学处理采用SPSS17.0统计学软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（X±S）表示，组间比较采用独立样本t检验；组内治疗前后比较采用配对t检验，计数资料采用X2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。3.4 结果3.4.1 两组患者治疗前后PRI、VAS、PPI评分比较，详见表2.表2 两组缺血后中风肩手综合征Ⅰ 期患者治疗前后 PRI、VAS、PPI 评分比较（X±S，分）<img src="/Public/uploads/image/20180817/1534484570772206.png" title="1534484570772206.png" alt="QQ截图20180817134012.png"/>       表2结果表明，治疗前两组PRI、VAS、PPI评分差异无统计学意义（均P>0.05），表明具有组间可比性。治疗后两组PRI、VAS、PPI评分较治疗前均降低（均P<0.001），表明针刺激痛点疗法与传统针刺疗法对缺血后中风肩手综合征Ⅰ 期均具有良好的治疗作用，治疗后上肢部疼痛症状明显改善。两组治疗后PRI、VAS、PPI评分比较，差异均有统计学意义（均P<0.05），表明针刺激痛点疗法改善SHS效果更为显著。3.4.2 两组患者治疗前后SHSS评分比较，详见表3.表3<img src="/Public/uploads/image/20180817/1534484588768813.png" title="1534484588768813.png" alt="QQ截图20180817134025.png"/>       结果表明，治疗前两组SHSS评分差异无统计学意义（均P>0.05），表明具有组间可比性。治疗后两组SHSS评分较治疗前均降低（均P<0.001），表明两种方法对缺血后中风肩手综合征Ⅰ 期均具有良好的治疗作用。两组治疗后SHSS评分比较，差异均有统计学意义（均P<0.05），表明针刺激痛点疗法改善SHS程度优于传统针刺法。 3.4.3 两组患者治疗前后上肢运动功能FMA评分比较，详见表4.表4 两组缺血后中风肩手综合征Ⅰ 期患者治疗前后FMA评分比较<img src="/Public/uploads/image/20180817/1534484615631012.png" title="1534484615631012.png" alt="QQ截图20180817134036.png"/>       表4结果表明，治疗前两组FMA评分差异无统计学意义（均P>0.05），表明具有组间可比性。治疗后两组FMA评分较治疗前均降低（均P<0.001），表明两种方法对缺血后中风肩手综合征Ⅰ 期均具有良好的治疗作用。两组治疗后SHSS评分比较，差异均有统计学意义（均P<0.05），表明针刺激痛点疗法改善SHS程度优于传统针刺法。3.4.4两组患者疗效比较，详见表5。<img src="/Public/uploads/image/20180817/1534484645639890.png" title="1534484645639890.png" alt="QQ截图20180817134049.png"/>       表5结果表明，针刺激痛点疗法的愈显率明显优于传统针刺疗法，组间比较差异有统计学意义（P<0.001）；但两组的总有效率分别为93.3%和90%，差异无统计学意义（P>0.05），说明两种疗法对缺血后中风肩手综合征Ⅰ 期均具有良好的治疗效果，但是针刺激痛点疗法结合康复训练治愈显效果更为明显。4　讨论       肩手综合征主要以患侧上肢的疼痛、水肿、活动障碍为主。根据经络理论学说，其属于中医“筋痹”之范畴。经筋的主要功能是“束骨而利关节”，与肢体运动密切相关。其病损主要以运动功能障碍为主。从中医学经筋病的角度分析，肩手综合征的发生一是由于经脉气血不足，经筋失荣；二是局部牵张日久，经筋劳损。二者共同作用的结果是使局部经筋的气血瘀滞、筋伤络阻、水液停留于经脉，因此出现患肢疼痛、活动受限、水肿等表现[8]。对于其治疗，古代医家在《灵枢·经筋》中就曾提出“以痛为腧”的治疗方法。《黄帝内经太素》五邪刺篇中也有“坚紧者破而散之，气下乃止，此所以解结者也”，提出经筋疾病治疗关键在于解结。“筋结”是客观存在的阳性病理产物，也是作为治疗部位的首要选择，与现在西方康复医学界提出的激痛点无论在解剖位置还是临床治疗方面都高度相近。所以越来越多的医者，采用激痛点疗法即遵循疼痛靶点治疗SHS。       激痛点的本质是退变挛缩的肌小节，针刺激痛点可使神经传导速度及冲动等发生改变，导致疼痛触发点的灭活，从而影响疼痛信号传导。针刺的主要作用机制包括[9]：①机械性地破坏不正常的运动神经终板区；②针刺造成微损伤，损伤产生电能使肌肉痉挛放松，解除局部软组织痉挛，促进血液循环，增加疼痛部位的血流供应，抑制或消除局部炎性物质的产生，改善局部新陈代谢，使受伤部位自然康复；③针刺抑制大脑皮层疼痛中枢，阻断神经递质受体的传导，增强镇痛作用。      传统中医药对SHS的治疗方法很多，疗效也十分确切[10-11]，特别是传统针刺疗法，在SHS患者的康复过程中贡献极大。治疗的过程中医者多选择手三阳经之经穴，一方面手三阳经多经过上肢及肩部，另一方面，阳经气血旺盛，特别是阳明经为多气多血之经，《黄帝内经》就有云：“治痿独取阳明”，所以临床上选取肩部的肩髃、肩髎、肩贞，以及前臂和手部的臂臑、曲池、手三里、外关、合谷以疏通阳明、太阳、少阳之经气，促进经络气血的运行，经气通则痛止，从而起到整体调节的作用。本研究中无论是针刺激痛点疗法还是传统针刺方法，其总有效率无统计学差异，是再一次对针刺效果的肯定，但是在愈显率方面针刺激痛点疗法更为显著，并且在McGill评分、SHSS及FMA评分中针刺激痛点疗法均比传统针刺方式改善明显，说明针刺激痛点在患者症状改善方面更为突出。       虽然传统针刺疗法同样具有良好的治疗效果，但针刺激痛点疗法与其比较而言，其定位相对简单，操作以贯穿激痛点结节为关键，相对传统手法的提插捻转获取针感更易操作。当然，本研究也存在一些不足之处，由于患者住院时间的限制，观察时限仅以3周为标准，治疗仅为15天，虽关注了即时疗效，但缺乏远期疗效的对比，应加强对患者的定时随访，从而对两种疗法做出更为客观、公正的评判。临床上SHS的治疗除针刺之外，也可应用中医的其他疗法，比如艾灸疗法等。诸多研究表明[12-14]，艾灸激痛点在诸多慢性疼痛性疾病，进而影响肢体活动方面都有显著的疗效，如果艾灸激痛点疗法对SHS患者上肢的疼痛、水肿以及活动障碍具有改善作用，那将是SHS治疗的另一项突破，患者可以在一种无痛、安全、操作简单的方式中得到有效的治疗，这也是今后将要研究的重点。 参考文献[1] 南登崑．康复医学3版［M］．北京：人民卫生出版社，2005：208．[2] 郑入文，任毅，胡慧．温针灸治疗卒中后肩手综合征的临床观察［J］．世界中医药，2014，9（11）1535-1537．[3] 杨娟，段权，许能贵．火针治疗中风后早期肩手综合征疗效观察［J］．中华中医药杂志，2011，26（5）：967-970．[4] 国家中医药管理局脑病急症科研协作组．中风病诊断和疗效评定标准［J］．北京中医药大学学报，1966，19（1）：55-56．[5] 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