针刺治疗紧张型头痛的Meta分析

2018/08/02 15:15

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张　雪1，布　赫１，马　尧１，吕红艳１，王紫玄１，李秀叶１，李锦龙１（内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院，包头014030）摘要：目的：评价针刺治疗紧张型头痛的临床疗效。方法：检索国内外各数据库中针刺治疗紧张型头痛的随机对照试验，并采用RevMan5.3软件进行分析。结果：共纳入10篇文献，其中A级证据2篇，B级证据8篇。Meta分析结果显示针刺与假针刺比较，总有效率RR=1.25，其95%CI为（1.08-1.44），合并效应量的检验Z=2.99，P=0.003＜0.05，差异有统计学意义。提示针刺治疗紧张型头痛有效。针刺与非甾体类抗炎药比较，总有效率RR=1.22，其95%CI为（1.06-1.40），合并效应量的检验Z=2.84，P=0.004＜0.05，差异有统计学意义。提示针刺治疗紧张型头痛疗效明显优于非甾体类抗炎药，并可显著降低患者头痛指数，改善头痛症状。不同针刺方案之间的比较，总有效率RR=1.35，其95%CI为（1.02-1.79），合并效应量的检验Z=2.10，P=0.04＜0.05，差异有统计学意义。提示不同针刺法治疗紧张型头痛疗效有差异。结论：针刺治疗紧张性头痛有效，并且疗效优于非甾体类抗炎药，不同针刺法之间有差异。关键词：针刺；假针刺；非甾体类抗炎药；紧张型头痛；Meta分析A Meta-analysis on Acupuncture treatment for Tension-type HeadacheZHANG Xue1, BU He1, MA Yao1, LV Hongyan1, WANG Zixuan1, LI Xiuye, LI Jinlong1(1 The Second Affiliated Hospital of Baotou Medical University, Baotou 014030)Abstract: Objective: To evaluate the therapeutic effect of acupuncture treatment for tension-type headache. Methods: The randomized controlled trials (RCTs) regarding acupuncture for tension-type headache were searched in domestic and overseas databases, and RevMan 5.3 software was applied for Meta-analysis. Results: Totally 10 articles were included. Two of them were grade A researches, and the other eight were grade B researches. Results of Meta-analysis indicated that sham acupuncture in relieving tension-type headache[RR=1.25， 95%CI（1.08-1.44），Z=2.99，P=0.003＜0.05]. the therapeutic effect of the acupuncture was also significantly superior to that of NSAIDs in relieving tension-type headache[RR=1.22， 95%CI（1.06-1.40），Z=2.84，P=0.004＜0.05].Different acupuncture therapy were also showed difference in relieving tension-type headache[RR=1.35， 95%CI（1.02-1.79），Z=2.10，P=0.04＜0.05]. Conclusions: The acupuncture treatment is effective for tension-type headache, and the therapeutic effect is better than NSAIDs.Key words: Acupuncture, Sham acupuncture, NSAIDs, Tension-type headache, Meta-analysis针刺治疗紧张型头痛的Meta分析布赫，马尧，吕红艳，王紫玄，李秀叶，李锦龙（内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院，包头014030）摘要：目的：评价针刺治疗紧张型头痛的临床疗效。方法：检索国内外各数据库中针刺治疗紧张型头痛的随机对照试验，并采用RevMan5.3软件进行分析。结果：共纳入10篇文献，其中A级证据2篇，B级证据8篇。Meta分析结果显示针刺与假针刺比较，总有效率RR=1.25，其95%CI为（1.08-1.44），合并效应量的检验Z=2.99，P=0.003＜0.05，差异有统计学意义。提示针刺治疗紧张型头痛有效。针刺与非甾体类抗炎药比较，总有效率RR=1.22，其95%CI为（1.06-1.40），合并效应量的检验Z=2.84，P=0.004＜0.05，差异有统计学意义。提示针刺治疗紧张型头痛疗效明显优于非甾体类抗炎药，并可显著降低患者头痛指数，改善头痛症状。不同针刺方案之间的比较，总有效率RR=1.35，其95%CI为（1.02-1.79），合并效应量的检验Z=2.10，P=0.04＜0.05，差异有统计学意义。提示不同针刺法治疗紧张型头痛疗效有差异。结论：针刺治疗紧张性头痛有效，并且疗效优于非甾体类抗炎药，不同针刺法之间有差异。关键词：针刺；假针刺；非甾体类抗炎药；紧张型头痛；Meta分析        1. 资料与方法        1.1临床证据检索      1.1.1检索来源：电脑检索中国生物医学文献数据库（1979~2016年）、中国知网（1979~2016年）、维普数据库（1989~2016年）和万方数字化期刊群（1998~2016年）；国外数据库PubMed（1966~2016年）、ISI-SCI（expanded）（1966~2016年）。不能获取全文的辅以手工检索内蒙古科技大学包头医学院图书馆相关资料。     1.1.2检索策略：中文检索词为紧张型头痛、紧张性头痛，针刺、针灸；英文检索词为：tension-type headache、acupuncture。检索截止时间 2016年12月31日。       1.1.3纳入标准：①临床研究：包括原始和二次研究证据；语种中、英文。②试验对象：确诊紧张型头痛患者。患者年龄、性别、病程、病例来源不限。诊断符合国际头痛协会（HIS）制定的紧张型头痛的诊断标准或符合中华医学会《临床诊疗指南》疼痛学分册的紧张型头痛诊断标准。③干预措施：治疗组：传统针刺或其他针刺法。针刺点包括传统针刺穴位，阿是穴或扳机点。针具选择、治疗取穴、操作手法、留针时间及疗程不限。混杂有艾灸、拔罐、推拿按摩、耳针其他干预措施的试验不予纳入。对照组：无治疗措施；安慰针如假针刺；其他治疗。④主要结局指标：总有效率、VAS值评分、头痛天数、头痛指数、抑郁量表评分、焦虑量表评分等。      1.1.4排除标准：①存在基础疾病继发紧张型头痛；②重复发表的文献；③英文文献作者为中国作者或单位，或中文文献的英译文献；④无明确诊断标准的治疗紧张型头痛的RCT研究；⑤试验组和对照组干预措施设计不合理、对照组西药用药剂量不详、结局指标缺失的临床试验。        1.2 证据评价方法及选择策略       1.2.1证据分级标准：按照经典的循证医学五级标准[1-2] A级：收集质量可靠的临床随机对照试验后作出的系统评价/Meta分析结果、大样本多中心随机对照试验；B级：采用正确随机方法的随机对照试验；C级：设有对照但未用随机方法分组的研究、队列研究、病例对照研究；D级：无对照的系列病例观察；E级：专家意见、描述性研究、病例报告。       1.2.2纳入研究的质量评价：纳入研究的方法学质量采用Jadad质量计分法[3]：随机（叙述了随机为1分，描述了具体随机方法2分）；双盲（叙述了双盲为1分，描述了具体双盲方法2分）；退出与失访病例（若描述了退出失访及其原因为1分）；分配隐藏（若采用了分配隐藏为1分）。RCT总分为6分。3分及3分以上为高质量研究。      1.2.3证据选择策略：两位研究者根据检索词搜索文章，阅读标题和摘要，排除不符合纳入标准的试验，进一步阅读符合要求文献的全文，确定是否真正纳入。而后研究者交叉核对结果，针对分歧意见讨论解决或由第三位研究者决定。围绕针刺治疗紧张型头痛的临床问题，研究者按照循证医学5级标准在最后纳入的研究中从高到低选择相应的临床证据。选择排序：系统评价/meta-分析、高质量的临床随机对照试验（RCT）、质量较低的临床RCT、半随机对照试验（CCT）、临床对照研究、叙述性研究。       1.2.4结局指标评价：采用RevMan5.3软件分析。连续变量采用均数差（MD）值；分类变量采用相对危险度（RR），两者效应量均用95%CI表示，P＜0.05认为差异有统计学意义。2. 结果2.1 检索结果      经过搜索、阅读、筛选文献后，共纳入10篇临床研究。①证据级别：A级证据2篇，均为大样本多中心随机对照试验；B级证据8篇。②Jadad评分：6分1篇，5分2篇，4分1篇，3分3篇，2分3篇。③研究对象为门诊或住院病例。西医诊断采用国际头痛协会（HIS）制定的紧张型头痛的诊断标准或符合中华医学会的《临床诊疗指南》疼痛学分册的紧张型头痛诊断标准。④干预措施：见表1。 <img src="/Public/uploads/image/20180802/1533193682636093.png" title="1533193682636093.png" alt="QQ截图20180802150709.png"/>2.2 证据信息评价2.2.1 针刺治疗紧张型头痛的有效性评价2.2.1.1 以总有效率为结局指标的有效性评价结果       共纳入以总有效率为结局指标的文献4篇[4][5][6][8]，均为高质量证据，Jadad评分均在4分以上，均为针灸对照假针刺。初步合并后同质性尚可（P=0.18，I2=39%），选用固定效应模型。Meta分析结果见图1。<img src="/Public/uploads/image/20180802/1533193776123692.png" title="1533193776123692.png" alt="QQ截图20180802150840.png"/>图1 针刺VS假针刺总有效率评价的Meta分析       Meta分析结果显示两组在以总有效率为结局指标的有效性评价方面，Z=2.99，P=0.003＜0.05，差异有统计学意义[RR=1.25,95%CI（1.08,1.44）]。结果支持针刺治疗紧张型头痛有效。2.2.1.2 以VAS评分为结局指标的有效性评价结果        共纳入以VAS评分为结局指标的文献4篇[4][5][6][7]，均为高质量证据，Jadad评分5分以上3篇，3分1篇，均为针灸对照假针刺。初步合并后异质性高（P＜0.00001，I2=94%），选用随机效应模型。Meta分析结果见图2。<img src="/Public/uploads/image/20180802/1533193851284573.png" title="1533193851284573.png" alt="QQ截图20180802150956.png"/>       Meta分析结果显示两组在以VAS评分为结局指标的有效性评价方面，Z=2.61，P=0.009＜0.05，差异有统计学意义[MD=0.30,95%CI（0.07,0.52）]。结果支持针刺治疗紧张型头痛有效，可以显著降低紧张型头痛患者的VAS评分，改善头痛症状。2.2.1.3 以头痛天数为结局指标的有效性评价结果       共纳入以头痛天数为结局指标的文献3篇[4][5][6]，均为高质量证据，Jadad评分均在5分以上，均为针灸对照假针刺。初步合并后同质性尚可（P=0.20，I2=38%），选用固定效应模型。Meta分析结果见图3。<img src="/Public/uploads/image/20180802/1533193884649595.png" title="1533193884649595.png" alt="QQ截图20180802151022.png"/>      Meta分析结果显示两组在以头痛天数为结局指标的有效性评价方面，Z=2.63，P=0.009＜0.05，差异有统计学意义[MD=1.62,95%CI（0.41,2.82）]。结果支持针刺治疗紧张型头痛有效，可以显著减少紧张型头痛患者的头痛天数，缓解疼痛症状。2.2.2 针刺治疗紧张型头痛的疗效优势评价        2.2.2.1 以总有效率为结局指标的疗效优势评价结果共纳入以总有效率为结局指标的文献3篇[11][12][13]，Jadad评分均为2分，均为针灸对照非甾体类抗炎药。初步合并后同质性高（P=0.62，I2=0%），选用固定效应模型。Meta分析结果见图4。<img src="/Public/uploads/image/20180802/1533193916917480.png" title="1533193916917480.png" alt="QQ截图20180802151102.png"/>图4 针刺VS非甾体类抗炎药总有效率评价的Meta分析        Meta分析结果显示两组在以总有效率为结局指标的疗效优势评价方面，Z=2.82，P=0.004＜0.05，差异有统计学意义[RR=1.22,95%CI（1.06,1.40）]。有限证据支持针刺治疗紧张型头痛疗效优于非甾体类抗炎药。2.2.2.2 以头痛指数为结局指标的疗效优势评价结果        共纳入以头痛指数为结局指标的文献3篇[11][12][13]，Jadad评分均为2分，均为针灸对照非甾体类抗炎药。初步合并后异质性高（P＜0.00001，I2=95%），选用随机效应模型。Meta分析结果见图5。<img src="/Public/uploads/image/20180802/1533193968830667.png" title="1533193968830667.png" alt="QQ截图20180802151146.png"/>图5 针刺VS非甾体类抗炎药头痛指数评分的Meta分析      Meta分析结果显示两组在以头痛指数为结局指标的疗效优势评价方面，Z=5.96，P＜0.00001，差异有统计学意义[MD=4.81,95%CI（3.55,4.01）]。以头痛指数为结局指标，有限证据支持针刺治疗紧张型头痛优于非甾体类抗炎药。2.2.2.3 以VAS评分为结局指标的疗效优势评价结果        共纳入以VAS评分为结局指标的文献2篇[12][13]，Jadad评分均为2分，均为针灸对照非甾体类抗炎药。初步合并后异质性高（P=0.02，I2=83%），选用随机效应模型。Meta分析结果见图6。<img src="/Public/uploads/image/20180802/1533194005733645.png" title="1533194005733645.png" alt="QQ截图20180802151231.png"/>图6 针刺VS非甾体类抗炎药VAS评分的Meta分析      Meta分析结果显示两组在以VAS评分为结局指标的疗效优势评价方面，Z=2.36，P=0.002＜0.05，差异有统计学意义[MD=0.87,95%CI（0.15,1.60）]。以VAS评分为结局指标，有限证据支持针刺治疗紧张型头痛优于非甾体类抗炎药。2.2.3 不同针刺方案之间的比较     2.2.3.1 以总有效率、VAS评分为结局指标的疗效优势评价结果共纳入以总有效率、VAS评分为结局指标的文献1篇[10]，Jadad评分为3分，为晕痛针对照常规针刺法。Meta分析结果见图7、图8。<img src="/Public/uploads/image/20180802/1533194044996944.png" title="1533194044996944.png" alt="QQ截图20180802151306.png"/>        Meta结果显示两组在以总有效率为结局指标的疗效优势评价方面，Z=2.10，P=0.004＜0.05；在以VAS评分为结局指标的疗效优势评价方面，Z=4.06，P＜0.0001，差异均有统计学意义。结果提示：晕痛针治疗紧张型头痛可以明显降低紧张型头痛患者的VAS评分，改善头痛症状，并且疗效明显优于常规针刺法。       2.2.3.2 以SDS、SAS评分为结局指标的疗效优势评价结果       共纳入以SDS、SAS评分为结局指标的文献1篇[9]，Jadad评分为3分，为疏肝调神针刺法对照常规针刺法。Meta分析结果见图9、图10。<img src="/Public/uploads/image/20180802/1533194093409576.png" title="1533194093409576.png" alt="QQ截图20180802151348.png"/><img src="/Public/uploads/image/20180802/1533194104268255.png" title="1533194104268255.png" alt="QQ截图20180802151355.png"/>       Meta结果显示两组在以SDS评分为结局指标的疗效优势评价方面，Z=30.68，P＜0.00001；在以SAS评分为结局指标的疗效优势评价方面，Z=21.84，P＜0.00001，差异均有统计学意义。结果提示：疏肝调神针刺法治疗紧张型头痛可以明显降低紧张型头痛患者的SDS、SAS的评分，改善焦虑、抑郁症状，并且明显优于常规针刺法。3．讨论与评价       头痛是临床上常见症状之一，其中紧张型头痛在人群中占有相当大的比例。尽管这并非是一种致命性头痛，但常常会给患者带来很大的痛苦，并多伴随心理抑郁症状，导致工作效率降低，生活质量下降。西药治疗紧张型头痛主要为非甾体类抗炎药、抗抑郁药及肌肉松弛药，其中抗抑郁药被广泛应用，尤以阿米替林最为常用。在众多针刺的适应症中，痛证最被认可且疗效确切。针刺镇痛有独到的优势，而且配方组穴可以改善抑郁症状。系统评价临床中治疗紧张型头痛常用的西药、针刺以及不同的针刺方法的临床疗效，可以为临床使用中提供证据。通过对针刺治疗紧张型头痛的Meta分析，已有高质量证据表明针刺治疗紧张型头痛的有效性，尤其是以总有效率、VAS评分、头痛天数为结局指标，证实针刺治疗确定有效。与非甾体类抗炎药比较，由于纳入随机对照研究质量不高，在以总有效率、头痛指数、VAS评分为结局指标上，针刺可能有治疗优势。不同针刺方案之间比较，由于纳入文献较少，结局指标不统一，在以总有效率、VAS评分为结局指标上，晕痛针较常规针刺法可能有一定优势；在以SDS、SAS评分为结局指标上，疏肝调神针刺法较常规针刺法可能有一定优势。Meta分析结果显示针刺治疗紧张型头痛疗效确切，有限证据支持其疗效优于非甾体类消炎药，而且采用晕痛针或调神疏肝针刺法治疗可能更有优势，因此临床中需要高质量随机对照试验研究进一步验证。      目前研究针刺治疗紧张型头痛疗效优势的随机对照高质量研究较少，这降低了疗效优势分析结果的可靠性。因此今后应该建立符合循证医学模式的大样本、多中心、高质量、方法学规范化的随机对照研究，并规范结局指标，确保各研究间的同质性良好，为临床研究工作者治疗紧张型头痛提供更加可靠的证据及临床决策。参考文献：[1] 李幼平. 循证医学[M]. 北京: 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