针药并用治疗偏头痛的临床研究进展及思考

2018/07/31 16:39

本站原创

1289

蒋一璐,晏明熙,陈丽萍,朱朝玺,罗廖君,蔡定均,梁繁荣（成都中医药大学针灸推拿学院,四川省成都市 610075）摘要：通过文献检索，系统回顾近五年来针药并用治疗偏头痛的临床相关研究进展，对针灸联合中药及穴位注射中制剂治疗偏头痛的临床方案进行归纳总结，并进行分析讨论，提出针药结合时的用药特点及选穴规律，肯定了针药并用治疗偏头痛的临床疗效，并客观分析目前研究中的问题与不足，提出今后的研究方向及展望。关键词：偏头痛；针药并用；临床研究；综述Progresses and Reflections of Clinical Research on Acupuncture-Medicine Therapy Against MigraineJIANG Yilu,YAN Mingxi,CHEN Liping,ZHU Chaoxi,CAI Dingjun,LUO Liaojun,LIANG Fanrong(School of Acupuncture-Moxibustion and Tuina,Sichuan University of TCM) Abstract: Through bibliographic retrieval, a systematic review of the related clinical research progress on acupuncture-medicine therapy against migraine in recent five years has been done; The thesis covers conclusions and summaries based on the clinical projects of which the treatment to migraine contain acupuncture combined with TCM as well as acupoints injections of TCM medicament; also proposing the traits of acupuncture-medicine as well as the rules of point selection; affirming the curative effect of acupuncture-medicine therapy against migraine; Objective analysis on the problems and weaknesses of the research at present; Then bringing up orientation and outlook in future of the research.Keywords: Migraine, Acupuncture-medicine, Therapy, Clinical Research, Literature Review       偏头痛（Migraine）是一种反复发作的偏侧头部搏动性中或重度[1]。属于中医学的“头痛”、“偏头痛”、“偏头风”等范畴。据统计，美国男性偏头痛患病率约为6%，女性约为18%[2]。偏头痛可发生于任何年龄，其对患者生活质量的影响很大，超过50%患者的头痛会影响工作或学习[3]。世界卫生组织（WHO）更是将其列为严重的致残性疾病之一 [4]。       偏头痛的治疗一直是世界性难题，现代医学对其病因及发病机制尚不十分清楚，虽然临床上新药不断更新，但多镇痛效果短暂，远期疗效不肯定，长期用药易增加药物滥用的风险 [5]。而针药并用治疗偏头痛效果显著，具有减少偏头痛的发作次数和药物毒副作用等优点，在偏头痛的预防与治疗中有独特优势。笔者通过检索近五年有关针药并用治疗偏头痛的文献，筛选出有明确临床疗效的研究或病案报道进行分析、归纳，总结针药并用治疗偏头痛的临床方案，以期为偏头痛的临床治疗和针药结合的进一步研究提供参考。1 偏头痛的发病概述      大多数医家从外感和内伤两方面去论述偏头痛的病因病机。外感偏头痛多由于起居不慎，感受外邪，以风邪为先导，挟以寒、热、湿邪。《医学入门》曰:“风邪一入，头即痛焉。是以头痛之症，风痛居多”。内伤偏头痛多与肝、脾、肾三脏有关。也有部分医家从偏头痛的发作期与缓解期的角度阐述其病因病机。江苏名老中医符为民教授 [6]认为头痛病因虽多，总以风痰上扰、瘀血阻络为主。此外，还可从经络方面去阐述偏头痛病机。明《普济方》：“夫偏头痛之状，由风邪客于阳经，其经偏虚者，邪气凑于一边，痛连额角，故谓之偏头痛也。”偏头痛累及部位多在颜、额、眼眶等手足少阳经循行区域，属少阳经病变范畴。外邪或内伤诸疾皆可导致少阳经络壅逆，使肝胆经脉上下不通，引发偏头痛 [7]。       西医认为偏头痛发病原因和机制迄今尚未完全明确，三叉神经血管学说是目前解释偏头痛发病机制的主流学说。2 针药并用治疗方案        笔者发现,针药并用治疗偏头痛主要有以下几种针药结合方式：针灸与中药并用，包括针刺联合中药内服或外治、电针、耳穴、艾灸、放血疗法以及其他针法结合中药，同时还有针刺结合穴位注射中药物制剂。中药经内服或外用为机体吸收后，通过气血津液的输布来调整阴阳，改善脏腑功能状态；针灸则通过刺激体表穴位，达到疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪的作用。二者结合时，主要表现为三种形式：同效相须、异效互补和反效制约 [8]。       2.1针刺结合中药内服  《中药新药临床研究指导原则》将偏头痛分为肝阳上亢头痛证、痰浊头痛证、肾虚头痛证、瘀血头痛证、气血亏虚证。（1）肝阳上亢证：尹理娜 [9]研究结果表明，针刺配合天麻钩藤饮的止痛效果与天麻钩藤饮相比更明显。其机制可能与其通过循少阳经取穴，近治与远治作用结合，配以中药平肝潜阳、滋水涵木，使机体达到阴平阳秘状态。（2）痰浊头痛证：董学平 [10]以健脾燥湿，化痰降逆为原则，采用针刺结合半夏白术天麻汤治疗痰浊偏头痛患者。结果显示，与单纯口服半夏白术天麻汤的汤药组相比，针药组的疗效明显更佳。（3）肾虚头痛证：“脑为髓之海”，髓海空虚常致偏头痛反复发作，迁延不愈。陈士源 [11]在针灸组方体现上下配穴、八脉交会配穴、同气相求的原则，再结合太溪捻转补法、太冲泻法，有机运用补泻手法协调肝肾功能；中药用大补元煎，益气补阴养血。结果显示针药组总有效率90.0%，明显高于针刺组的83.3%和中药组的73.3%，可见针药并用治疗肾虚型偏头痛是一种很有效的手段。（4）瘀血头痛证：李谦 [12]采用针刺联合血府逐瘀丸治疗瘀血偏头痛。证实针刺联合血府逐瘀丸可有效缓解头痛，降低全血粘度、血浆黏度及纤维蛋白原含量。（5）气血亏虚证：全起和 [13]对血虚偏头痛患者予以加味四物汤加减结合针刺治疗，结果表明，针药结合治疗偏头痛总有效率高，复发率低，远期疗效显著，值得临床推广。       2.2 针刺结合中药外治  中医外治方法多样，比如药物外洗、敷贴、熏洗、嗅闻等，外治法具有作用迅速、疗效显著、副作用少、操作简单、运用方便、取材容易等优点，在治疗偏头痛上也颇有疗效，结合针刺效果更佳。（1）针刺结合中药穴位敷贴：中药贴敷一方面药物通过穴位沟通表里上下，直达病所；另一方面药物透过表皮，从真皮吸收进入人体，通过血液循环快速运转药物。白晓莉等 [14]采用针刺结合穴位贴敷治疗偏头痛，经治后患者临床症状显著改善。（2）针刺结合中药滴鼻：清代吴师机早有“纳鼻而传十二经”之说，指出鼻腔给药可以治疗全身疾病。魏富有等 [15]用钩藤、冰片各10g，川芎、白芷、羌活、细辛、菊花各5g加工制成滴鼻剂。结果：针刺结合中药滴鼻治疗偏头痛疗效明显优于单纯针刺或单纯中药滴鼻。       2.3 电针结合中药  电针以其刺激持续性和操作的可控性而被临床广泛采用，通过针和电的两种刺激，激发调整经络之气，祛瘀通络，以防治疾病。李会琴 [16]将329例偏头痛患者随机分为2组，对照组进行电针刺激，联合组在此基础上给予川芎茶调散口服治疗，结果表明，电针联合川芎茶调散治疗偏头痛疗效显著，能明显改善头痛症状并减少复发率，优于单纯电针效果。       2.4 耳穴结合中药  《灵枢》曰：“耳者，宗脉之所聚也”，中医理论认为耳与脏腑在生理、病理方面是息息相关的。潘颖 [171]运用加味桃红四物汤联合耳针治疗偏头痛，结果显示，针药组总有效率为91.1%，明显优于其西药对照组。       2.5 艾灸结合中药  艾灸利用艾绒烧灼、薰熨体表的一定部位或腧穴，借助其热力及药物作用来平衡人体阴阳、扶正祛邪、温经散寒、消瘀散结以防病保健。王艳妮等 [18]采用艾灸联合通窍活血汤加减治疗偏头痛，采用温和悬灸，急性发作时改用雀啄灸。治疗20天后总有效率为97.14%，结果表明艾灸结合中药治疗偏头痛有满意的疗效。      2.6 刺血疗法结合中药  《素问·针解篇》曰：“菀陈则除之者，出恶血也……络刺者，刺小络之血脉也。”中医认为“不通则痛”，刺血疗法通过针刺络脉，排出体内恶血，疏通局部经络气血，达到活血化瘀的作用，则头痛自愈。张永福 [19]通过与单纯口服天麻钩藤饮对比，证实刺络放血结合中药的疗效优于单纯口服中药。       2.7 针刺结合穴位注射  于成贵[20]使用强刺泻法对合谷、中渚、太冲、侠溪等穴位进针，起针后，选取风池穴注射天麻素注射液，连续治疗15天后，总有效率达到93.62%。      2.8 其他针灸方法结合中药  除了以上方法以外，还有很多其他方式的针灸疗法与中药结合治疗偏头痛的临床研究，比如头针、眼针、手针、腕踝针、拔罐等与中药并用。李鸿霞 [21]根据十二经的标本根结学说，运用手针的快速通畅经络结合中药滋养气血阴阳治疗偏头痛。其研究表明，针药并用，标本兼治，可使气血运行通畅，脏腑功能恢复正常，共同达到治疗偏头痛的目的。3 思考        综上所述，近年来针药并用治疗偏头痛的研究取得较大进展，发挥了针灸与中药各自优势，治疗方案多样，且都在临床上取得了较好疗效。现就所阅文献进行分析讨论。      3.1 针药结合之用药特点  根据前文所阐述偏头痛的病因病机，在中药与针灸相结合时，应在辨证论治的基础上，着重考虑药物之归经。中药的归经是以脏腑经络学说为基础，强调药物对机体某一部分的选择性作用，对于阐释药物的作用原理及临床指导用药有重要意义。金元时期张元素就提倡分经分部用药，认为取各药性之长，各归其经，则力专效著。仲景在《伤寒论》中将外感头痛分为太阳、阳明、少阳、厥阴头痛进行分经论治，后世医家在治疗用药时常以六经辨证为基础随证加减。大量临床研究表明，根据头痛的部位选用引经药物，使药达病所，可大大提高疗效，基于此理论，川芎茶调散成为治疗偏头痛的经典方剂，现代药理研究也证明川芎煎剂对中枢神经系统有镇静作用，其挥发油可扩张周围血管。此外，谢立栋等学者[22]通过对文献的筛选统计分析，总结出偏头痛的基本用药规律，认为临床辨证施治偏头痛重视使用疏散外风药物，其次为活血化瘀，补益正气，平肝熄风药。       3.2 针药结合之选穴规律  针灸处方是在中医理论尤其是经络学说的指导下，遵循一定的选穴原则和配穴方法来选取腧穴进行配伍。针灸治疗偏头痛的取穴原则强调远近上下、对侧左右配穴。因偏头痛较多发生于头部一侧或双侧，属少阳头痛，故取穴以手足少阳经穴为主，针刺少阳经治疗偏头痛以疏通肝胆经气，调和气血阴阳。当针灸与药物结合运用的时候，笔者认为，可参考以“中药药性理论”也即“穴性理论”来指导选穴，即在经络辨证的基础上，考虑到腧穴之穴性。穴性是腧穴所具有的固有属性，包括部位属性和功能属性 [23]，以针刺、艾灸、刺络放血等针灸方法为条件，通过腧穴的主治作用表现出来。腧穴与中药均是在中医理论指导下进行辨证论治处方，一张完整的中药处方遵循理、法、方、药；而针灸处方，也须将理、法、方、穴融为一体。      3.3 针药结合之优势、不足及对策  针药结合在治疗偏头痛方面疗效显著，针灸与中药结合，同效相须、异效互补、反效制约，针助药力而达全身，药助针效而通诸阳，内服与外治相得益彰，不同针灸方法各持所长，且中医辨证论治具有多靶点、注重双重调节的作用特点。综上，针药并用丰富了偏头痛的临床治疗方案，取得了较为满意的疗效，值得临床推广。       但目前针药并用治疗偏头痛的研究尚存在一些不足：（1）近几年针药结合治疗偏头痛的临床研究文献中，多仅限于针灸和药物治疗形式上的简单叠加，针与药尚处于各自为战的状态，鲜见对于针药之间的配伍意义及其协同作用机制的深入研究。（2）偏头痛的辩证分型存在差异，缺乏客观标准，疗效评价标准亦有很大差异，缺乏可比性，难以客观、对比性地评价疗效。（3）许多临床科研设计不够严谨，样本量普遍偏小，且多只停留在一般的经验总结或疗效观察上。         今后的研究方向：（1）进一步明确针药并用过程中针灸与药物的相互关系，深入探讨针药结合作用的影响因素，从结合机制出发，找到针药并用治疗偏头痛的最佳组合方式，在取得确切疗效的同时，对有效腧穴、方药组成进行筛选和总结，归纳成高效处方，不断优化针药并用的临床方案。（2）应建立统一的辩证分型及疗效评价标准，增加客观指标，使其规范化、标准化，注意远期疗效观察，提高可重复性。（3）完善科研思路与方法，应严格按照统计学方法进行临床科研的设计，注意客观化、标准化，增大样本量，并遵照循证医学的原则，展开多中心的随机、可重复及双盲研究。4 结语       偏头痛作为一种临床常见病，其复发率高，难以根治，可伴随神经、精神障碍，给患者造成很大痛苦。其西医发病机制目前较为主流的学说为三叉神经血管学说。偏头痛的中医病因病机也有各种说法，多数认为偏头痛不外乎外感和内伤，为感受风邪或内伤肝、脾、肾三脏的病理变化，但也有很多学者分期（发作期、缓解期）或分经络来论述偏头痛的病因病机，将偏头痛归属为“少阳头痛”。由于偏头痛的病因迄今尚未完全明确，在远期疗效和复发率方面，单纯针灸或单纯药物治疗似乎到了瓶颈期，难以取得理想效果。而针药并用治疗偏头痛疗效显著，总有效率多在90%以上，尤其是提高了远期疗效，减少了复发率，且其成本低廉，方案多样，易于被患者接受，治疗前景广阔。在今后的研究中，若能在稳定提高临床疗效的基础上，进一步研究针、药之间的协同拮抗机制，总结出针药结合中的用药特点、选穴规律，重视分期辨证，标本兼治，针药并用治疗偏头痛必将在日后的临床医疗中发挥更大的优势。 参考文献[1] Headache Classification Committee of International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders，3rd edition(beta version)[J]. Cephalalgia An International Journal of Headache， 2013， 33(9):629.[2] Mia T. Minen MD MPH， Kaloyan Tanev M D， Benjamin W. Friedman MD MS. Evaluation and Treatment of Migraine in the Emergency Department: A Review[J]. Headache the Journal of Head & Face Pain， 2014， 54(7):1131–1145.[3] 李舜伟，李焰生，刘若卓等.中国偏头痛诊断治疗指南[J]. 中国疼痛医学杂志，2011，17(2):65-86.[4] Qiu C， Williams M A， Aurora S K， et al. Agreement of self-reported physician diagnosis of migraine with international classification of headache disorders-II migraine diagnostic criteria in a cross-sectional study of pregnant women[J]. BMC Women's Health， 2013， 13(1):50.[5] Lipton R B. Risk Factors for and Management of Medication-Overuse Headache.[J]. 2015， 21(4， Headache):1118-1131.[6] 王国华，潘穆之. 符为民教授中医治疗偏头痛临床经验[J]. 时珍国医国药， 2012， 23(9):2375-2376.[7] 郑霖勃，陈群. 试从古今中医文献窥测偏头痛的针刺思路[J]. 江西中医药， 2012， 43(12):42-43.[8] 韩彬，吴中朝，陈仲杰. 论针药并用在中医临床中的核心价值[J]. Journal of Traditional Chinese Medicine， 2013， 54(14):1179-1182.[9] 尹理娜. 针刺配合天麻钩藤饮治疗发作期肝阳上亢型偏头痛的临床研究[D]. 南京中医药大学， 2015.[10] 董学平. 针刺结合中药治疗痰浊偏头痛的临床观察[D]. 辽宁中医药大学， 2014.[11] 陈士源. 针药结合治疗肾虚型偏头痛的临床研究[D]. 广州中医药大学， 2012.[12] 李谦. 针刺联合血府逐瘀丸治疗偏头痛45例临床观察[J]. 新中医， 2015(7):258-260.[13] 全起和. 针药结合治疗偏头痛疗效观察[J]. 中国实用医药， 2016， 11(24):190-191.[14] 白晓莉，刘红燕，刘文英. 针刺配合穴位贴敷治疗偏头痛80例[J]. 中国中医药现代远程教育， 2011， 09(3):56-56.[15] 魏富有,屈历涛,熊俊杰，等. 针刺配合中药滴鼻治疗偏头痛480例疗效观察[J]. 国医论坛，2012， 27(6):30-31.[16] 李会琴. 电针联合川芎茶调散治疗偏头痛的疗效观察[J].中西医结合心血管病电子杂志，2015(3):85-86.[17] 潘颖. 加味桃红四物汤联合耳针治疗偏头痛[J]. 云南中医中药杂志， 2016(11):56-58.[18] 王艳妮，文国顺. 通窍活血汤加减联合艾灸治疗偏头痛35例[J]. 河北中医， 2013， 35(1):39-40.[19] 张永福. 刺络放血合天麻钩藤饮治疗肝阳上亢型偏头痛的临床研究[D]. 广州中医药大学， 2015.[20] 于成贵. 94例偏头痛针灸穴位注射治疗效果观察[J]. 中国农村卫生， 2016(18).[21] 李鸿霞. 针药结合治疗偏头痛41例疗效观察[J]. 中医药导报， 2012， 18(2):70-71.[22] 谢立栋，李海涛，胡志强. 中医治疗偏头痛用药规律分析[J]. 湖北中医杂志， 2011， 33(10):52-53.[23] 牛舰霏，赵晓峰，武连仲等. 再论“穴性”[J]. 中国针灸， 2014， 34(6):569-571.