“肾主生殖”在针灸改善胚胎移植患者子宫内膜容受性的指导意义

2018/07/31 16:07

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徐　欢1，丁德光2（1 湖北中医药大学，湖北武汉，430061；2 湖北省中医院，湖北武汉，430000）摘要：优质的胚胎和良好的子宫内膜容受性是胚胎着床的关键。随着体外受精-胚胎移植技术IVF-ET的不断发展，为广大不孕患者带来了福音，胚胎质量得到了显著提高，但临床常出现多次移植胚胎着床障碍、移植成功后流产率高的情况，导致胚胎种植率和临床妊娠率仍处于较低水平，考虑可能与子宫内膜容受性差有关。子宫内膜容受性是指子宫内膜对胚胎的接受能力，是内膜处于一种允许胚泡黏附、穿透并使胚胎间质发生改变从而导致胚胎着床的状态，多次移植优质胚胎仍不能着床，则多考虑子宫内膜容受不良，因此如何提高子宫内膜容受性是改善体外受精-胚胎移植IVF-ET 反复移植失败的关键。近年来，针灸在改善体外受精-胚胎移植IVF-ET子宫内膜受容性、诱导排卵、提高妊娠率等各个环节，均取得了一定的进展，且针灸治疗具有操作方便、副作用小、安全性高和易被患者接受等优势。同时现代大量研究认为针灸一定程度可调节月经和诱导排卵，显著改善子宫内膜厚度，促进子宫内膜发育，增加子宫动脉血流灌注，并促进与子宫内膜容受性相关的生物活性因子表达，从而改善子宫内膜容受性，降低流产率、提高妊娠率，从而提高人工辅助生殖的成功率。因此针灸改善子宫内膜容受性疗效明显。中医理论多认为女子妊娠以肾-天癸-冲任-胞宫为生殖生理环路，怀孕与肾气的充足以及冲任二脉有密切关系，肾气充盛，肾阴阳平衡，是月经来潮，孕育胚胎的前提与关键；任主胞脉，胞宫是胎儿生成发育成长的居所，胞宫气血变化也是孕育成功的重要因素。只要肾中精气盛，天癸按时泌至，冲任通盛，月经调和，男女媾精，两精相合, 种于胞宫，方能妊子。可见源于父母之“精”的优劣、赖于气血充盛的胞宫，是孕育子代的关键，这正与现代医学胚胎质量与子宫内膜容受性是胚胎种植成功重要因素相符合。故肾主生殖，强调孕育胚胎的核心和关键是肾。因此本文主要结合“肾藏精，主生殖，为人体生命之本原”的基本理论，提出针灸改善胚胎移植患者子宫内膜容受性关键在于“补肾”，最后提出针灸在辅助生育技术领域有良好的应用价值，值得临床推广。关键词：肾主生殖；胚胎移植；子宫内膜容受性；针灸；补肾       近几十年来辅助生殖技术的迅猛发展，大大提高了受精率和卵裂率，帮助众多妇女解决了不孕问题，但仍有许多患者，虽然有优质的胚胎，却多次移植胚胎无法着床。研究表明，优质胚胎移植，种植率在25%-35%左右，这可能与子宫内膜容受性差有关[1]。子宫内膜容受性的损害所致着床缺陷或失败，是导致不孕及生殖助孕技术失败的一个重要机制，故改善子宫内膜容受性是提高体外受精-胚胎移植（IVF-ET）临床妊娠率的关键，也是现代生殖技术的研究热点[2]。      目前改善子宫内膜容受性的治疗方案颇多，西医[3]主要有子宫内膜机械刺激、激素调节、宫腔灌注、手术治疗及免疫干预等方式来改善子宫动脉血流、内膜厚度及促进子宫内膜的血流供应，但副作用较大，可引起生化流产、容受性降低等。中医在整体观念和辨证论治基础上，以温补肾阳之品使精血充足，冲任有养，促进机体阴阳平衡，从而改善子宫内膜容受性，主要方法以中药和针灸为主，而针灸治疗改善子宫内膜容受性是近年来新兴的治疗方法，且现代研究表明[4]：针灸可调节月经和诱导排卵，促进子宫和卵巢的血液循环，提高人工辅助生殖的成功率，已在临床上取得较好疗效，较西医及中药治疗具有操作简便、成本低、安全性高、副作用少、预后较好等特点。      中医理论认为肾藏精，主生殖，肾气盛为生殖之根本，精、气、血为孕育的物质基础，胞宫有受纳阳精和胚胎的作用[5]，即使在胚胎移植技术中能培养出质量好的胚胎，成功与否也要靠胞宫的状态即子宫内膜容受性，正与中医理论的“肾藏精，主生殖”密切相关，因此本文将基于以上观点，从“肾主生殖”的基本内涵、对子宫内膜受容性的认识及针灸改善子宫内膜受容性的具体方法等方面来论述“肾主生殖”在针灸改善胚胎移植患者子宫内膜容受性的指导意义，以为临床治疗提供新思路、新方法。1“肾主生殖”的基本内涵     “肾主生殖”是中医藏象学说对人体生殖生理的认识，肾精充足、肾气旺盛，则生殖功能正常；反之，肾精不足，肾气亏虚，则生殖功能异常。“肾主生殖”的基础是肾藏精，肾精具有促进人体生殖功能的作用，为生殖繁衍之本。如《灵枢·本神》云：“生之来，谓之精”。另一方面，天癸来源于先天之肾气，又赖后天水谷之精气以滋养，逐渐发展成熟而存在于体内，其后，又随着肾气的虚衰而竭止，关系到人体生长、发育和生殖[6]。《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”；“年已老而有子者，肾气有余也”，均明确指出肾中精气对人体生殖的重要作用。       肾藏精，内寓真阴真阳，为生殖之本，肾气充足则能蒸化真阴，气化真阳，天癸则能不断得到充养资培，保持旺盛持续的生理效应，既为卵泡发育成熟提供物质基础，又为正常卵子排出提供原始动力，若肾之真阴真阳不足，则气化乏力，天癸后资无源，其生理功能就减弱衰退，既不能聚阴润泽天癸而促进卵泡成熟，又不重阴必阳而触发排卵，皆是造成不孕的基础病机。因此中医认为肾虚是造成不孕的基础病机[7]。2 现代医学对子宫内膜容受性的认识       子宫内膜容受性[8]是指母体子宫内膜在将定时期内对囊胚植入的接受能力，这一时期被称为“着床窗口期”，一般认为排卵后的6-10天，即月经周期的第20-24天的子宫内膜容受性最高。在此期间子宫内膜受激素、细胞黏附因子及糖蛋白等多种因素调控而发生一系列变化，表现出最大限度的胚泡接受能力。而影响受孕的因素[9]，除了胚胎着床障碍、胚胎质量差等因素外，子宫内膜容受性也起着至关重要的作用。       控制性超排卵（COH）是指应用药物手段在可控制范围内诱发多个卵泡发育、成熟，受精后获得多个可供选择的优质胚胎、供于移植，是确定IVF-ET的重要组成部分，也是是辅助生殖领域常用技术[10]。在此过程中，促排卵药物的应用可以获得多个卵子，但这些药物也能影响内源性性激素的平衡，使雌激素和孕激素异常升高，干扰种植窗子宫内膜的形态、功能，从而影响子宫内膜容受性，进而影响胚胎着床，降低妊娠率[11]。而子宫内膜的同步变化是胚胎着床的基础，因此改善子宫内膜容受性将有助于孕卵着床，从而提高试管婴儿的妊娠率，故有效改善子宫内膜容受性、提高着床率是研究重点。3 肾虚与子宫内膜容受性的相关性      中医学虽未明确提及子宫内膜容受性，但在一些历代医著中亦有相似描述[12]。如张景岳在《妇人规·子嗣类》曰：“落红满地是佳期，金水过时从霍乱，霍乱之时枉费功，树头树底觅残红。但解开花能结子，何愁丹桂不成从。”张景岳按曰：“此言妇人经期方止，其时子宫正开，便是布种之时，过此佳期，则子宫闭而不受胎矣。”此处所指佳期与现代医学的子宫内膜种植窗期有相似之处。      中医认为肾虚则胎元不固，胎失所系。若肾阳不足，命门火衰，阳虚气弱，则生化失期，有碍子宫发育或不能触发氤氲之气，致令不能摄精成孕[13]。肾阳虚衰则胞宫冲任有失温煦，阳虚则推动无力，气血循环不畅，易导致子宫动脉的血流灌注量不足，致子宫内膜发育不良，从而使子宫内膜容受性降低，影响受精卵的种植和早期发育。连方等[14]使用参芪寿胎丸方，通过其补肾益气、理气活血调冲的作用提高不孕症患者黄体中期血清孕激素及排卵期血清PAF水平，改善子宫内膜血流及子宫动脉血流情况以增加子宫血流灌注，提高其子宫内膜容受性，进而提高妊娠率，证实了补肾中药可改善子宫内膜容受性，体现了肾虚与子宫内膜容受性的相关性。4针灸改善子宫内膜容受性4.1针灸疗法作用机理      现代研究[15]认为大脑皮层-下丘脑-垂体-卵巢轴是女性的性腺轴，支配着女性的神经内分泌系统，调节着女性生殖周期的运转，子宫内膜容受性更是受到性激素及多种相关因子的调控。针灸可能通过对多种神经因子、神经递质及受体、内分泌激素（促性腺激素释放激素、促卵泡激素、雌激素等），以及神经内分泌代谢和体液免疫网络的调节，而对大脑皮层-下丘脑-垂体-卵巢轴进行着双向良性调节，从而改善子宫内膜容受性。并且针灸可以调节血液循环，改善子宫内膜状况，以利胚胎着床[16]。如何丹娟等[17]研究发现针刺穴位能上调子宫内膜血管内皮生长因子的表达，促进毛细血管生成，诱导血管通透性提高，从而提高子宫内膜容受性，促进胚泡成功着床。4.2针灸选穴原理      中医认为肾虚与子宫内膜容受性相关，因此针灸治疗主要以补肾为治疗原则，并根据“经脉所过，主治所及；腧穴所在，主治所在”选穴原则，临床上常取少阴、阳明、任脉、冲脉上的穴位，如三阴交、太溪、足三里、关元、神阙、子宫等。三阴交为足三阴经之交会穴，能疏肝健脾、调补肝肾、镇静安神，且足三阴经在循行上均经过小腹，并且与主胞宫的任脉和主一身之精血的冲脉相会，针刺三阴交能调节肝、脾、肾三脏及冲任、胞宫的功能。现代研究证实[18]，三阴交穴对生殖、神经、内分泌及免疫系统等均有一定的作用，可以使机体植物神经系统、内分泌系统处于稳态，从而使紊乱的植物神经功能恢复正常，促进卵泡的发育，改善子宫内膜容受性，提高妊娠率。太溪为肾经原穴、输穴，最早记载于《灵枢•九针十二原》：“阴中之太阴，肾也，其原出于太溪。”太溪穴可以治疗肾之脏病、经病、气血病，此处与太冲合用，共同调理肝肾以助孕。足三里为胃经之合穴及下合穴，有补肾精、补益元气的作用。肾藏精，包含先天生殖之精和水谷精微化生的后天之精。脾胃为后天水谷精微之源，胃经足三里可以调节中焦气血生化之源，使营卫之气化源充盛，进一步使下焦真元之气得后天水谷营卫之气的补养而生化无穷，从而起到补肾精的功用。关元是任脉与足三阴经交会穴，为肝、脾、肾三脏之枢纽，可调治三阴之气，为元气所存之机，司调冲任、补脾肾以助孕之功。子宫穴，为经外奇穴，《针灸大成》：“子宫二穴，……灸二七壮，治妇人久无嗣妇人无子子宫，中极”，胞宫的主要功能为产生月经和孕育胎儿，而该穴作为治疗胞宫疾病的特效穴位，具有调经理气、升提下陷、活血通络之功，可治疗女性不孕、月经不调、阴挺等妇科疾病[19]。4.3不同针灸方法以改善子宫内膜容受性       针灸改善子宫内膜容受性的具体方法主要有温针灸、电针等。汪秀梅等[20]在温针灸对胚胎移植患者子宫内膜容受性影响的疗效观察中，将60例胚胎移植患者随机分为温针灸组30例及对照组30例，温针灸组选双子宫、关元、双足三里穴给予温针灸治疗，留针 30min，治疗3个月经周期后开始胚胎移植。对照组则选取相应的穴位，于月经前10天开始给予压豆治疗，观察3个月经周期后开始胚胎移植。结果提示温针灸可提高胚胎移植临床妊娠成功率，并且在改善患者内膜水平、子宫动脉搏动指数（PI）、子宫动脉血流阻力指数（RI）有显著优势。表明针灸温肾健脾、调气和血、暖宫通络, 可以提高子宫内膜胞饮突的表达, 从而提高子宫内膜容受性。董纪翠等[21]在电针治疗卵泡发育不良的临床观察中，随机分为电针组和药物组各26例，电针组穴选关元、中极、子宫(双)、归来(双)、三阴交(双)等进行电针治疗，月经周期的第 5 天口服克罗米芬，结果发现电针组周期排卵率与克罗米芬组相当，而妊娠率、排卵期、排卵后子宫内膜厚度优于克罗米芬组,，差异有显著性意义。因此电针操作简单，且能从整体及局部调节患者的内分泌状况，改善卵巢动脉血流供应，增加舒张期血流灌注量，并对子宫内膜发育有一定的促进作用，能显著提高受孕率。       综上所述：“肾主生殖”对于针灸改善胚胎移植患者子宫内膜容受性具有非常重要的指导价值。它符合中医“天人相应”的整体观，强调“肾藏精，为人体生命之本原”，指出子宫内膜容受性与肾虚的相关性，启发临床针灸改善子宫内膜容受性多从补肾入手，常选用三阴交、太溪、足三里、关元、神阙、子宫等穴，配以艾灸、电针等疗法，提高临床疗效，有利于发挥祖国医学改善子宫内膜容受性的独特优势。但我们也必须考虑些一些不足，关于针灸治疗的时间和频率的选择，重视中医辨证与西医辨病的结合等均有待于今后进一步研究与探讨。 参考文献[1]田瑞霞,姜宏,裴红,张文香,王雪梅,何瑞冰. 子宫内膜厚度和胚胎移植位置与临床妊娠率的相关性[J].中国医学影像技术,2009,25(03):485-487. [2]彭靖,卢大儒.试管婴儿技术的发展与探讨[J]. 自然杂志,2010,32(06):338-343+308. [3]谭新沙,雷小敏.子宫内膜容受性的研究进展及其改善措施[J].医学综述,2011,17(02):268-271. [4]陈芊,郝翠芳.针灸对IVF-ET反复种植失败患者子宫内膜血流及胞饮突表达的影响[J]. 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