俞募配穴灸法干预胰岛素抵抗的疗效评价与机制研究

2018/07/31 14:20

本站原创

1127

胡智海1，王　毅1，王　雯1，钱　倩1，张艾嘉1，吴　政2，金晓晓3，张静静1，宋峥雨1(1上海中医药大学附属上海市中西医结合医院上海200082，2上海市普陀区长寿街道社区卫生服务中心上海200060 3上海市普陀区长风社区卫生服务中心上海200062)摘要：目的：探讨灸法干预胰岛素抵抗的疗效评价与机制。方法：105例胰岛素抵抗患者随机分为观察组A、观察组B与对照组，均为35例,观察组A与观察组B分别采用俞募配穴灸法与背俞穴灸法治疗，同时结合西药治疗，对照组采用西药治疗。分别在治疗前后观察血糖、胰岛素，甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、胰岛素抵抗指数、腰围、促肾上腺皮质激素释放激素、促肾上腺皮质激素、皮质醇，汉密尔顿抑郁评定量表、汉密尔顿焦虑评定量表。结果：观察组A疗效明显优于观察组B、对照组（P＜0.05）。三组的血糖、甘油三酯、高密度胆固醇脂蛋白较治疗前有明显改善(P＜0.05)，观察组A与观察组B的胰岛素、胰岛素抵抗指数、空腹促肾上腺皮质激素释放激素、促肾上腺皮质激素、皮质醇，汉密尔顿抑郁评定量表评分、汉密尔顿焦虑评定量表评分较治疗前明显改善(P＜0.05),优于对照组(P＜0.05)。观察组A的腰围较治疗前明显改善(P＜0.05),优于观察组B、对照组(P＜0.05)。结论：俞募配穴灸法具有干预胰岛素抵抗作用，HPA轴-胰岛素抵抗之间存在相关，心理因素亦是胰岛素抵抗发生的原因之一。关键词：灸法；胰岛素抵抗；HPA轴       胰岛素抵抗（IR）是高血压、血脂异常、向心性肥胖、糖代谢紊乱同时并存和共同联系的基础。下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴是机体内分泌系统的重要调节通路, HPA轴与中枢神经系统、内分泌-神经-免疫网络免疫系统，胰岛素抵抗有着密切关系。艾灸在治疗胰岛素抵抗方面具有独特优势，临床证实具有多水平、多环节和多途径效应作用于机体，发挥治疗作用，以往的研究多停留在胰岛素、胰岛素受体以及转运通路的研究层面，局限阐释针灸治疗胰岛素抵抗的作用机理。本项目采用“俞募配穴”灸法干预胰岛素抵抗，着重观察艾灸对HPA轴中枢调控与胰岛素抵抗产生效应的作用机制，为针灸临床干预胰岛素抵抗提供试验数据。1 临床资料 1.1 一般资料 参照2005年国际糖尿病联盟(IDF)标准,其中腰围参照亚裔美洲人标准,选择符合纳入研究范围的患者共计105例。来自上海市中西医结合医院、上海市普陀区长风社区卫生服务中心、上海市普陀区长寿街道社区卫生服务中心针灸科的门诊患者。采用简单随机数字表分为观察组A、观察组B、对照组，均为35例。三组患者性别、年龄、病程等比较差异无显著性意义(P>0.05)。 <img src="/Public/uploads/image/20180731/1533017795455212.png" title="1533017795455212.png" alt="QQ截图20180731141529.png"/><img src="/Public/uploads/image/20180731/1533017813237278.png" title="1533017813237278.png" alt="QQ截图20180731141537.png"/>1.2 诊断标准       ①中心型肥胖(腰围WC),不同种族人群使用不同标准(亚洲男性WC≥90 cm,女性WC≥80 cm)。②合并以下4项指标中任2项,血压≥130/85 mmHg;甘油三酯≥1.7 mmol/L;高密度脂蛋白胆固醇,男＜1.03 mmol/L,女＜1.29 mmol/L;空腹血糖≥5.6 mmol/L。 1.3 纳入标准       ①符合胰岛素抵抗综合征的诊断标准。②年龄25（含）-75（含）岁,性别不限。③在接受本研究方法期间停用其他疗法。④自愿加入本试验,并签定“知情同意书”者。 1.4 排除与中止剔除标准       ①心、脑、肾、神经、眼底等靶器官损害者。②严重肝肾功能不全者。③.血糖升高者使用胰岛素注射治疗者。④妊娠或哺乳期妇女、精神病患者。⑤不愿加入本试验、中途主动退出或失访者。⑥试验中,病情持续加重或出现严重并发症者。2 治疗方法       2.1观察组A 采用俞募配穴灸法治疗。穴位：脾俞(双侧)、章门(双侧)、肝俞(双侧)、期门(双侧)。按照国家经穴定位标准选取上述穴位，选用灸盒灸具，使用分段清艾条（苏州市艾绒厂生产，国药准字Z32021059，生产批号：120801，直径2cm），固定于灸盒的灸孔，灸治时间30min。灸治期间如患者太烫可调节灸盒的进气孔以控制温度，以免烫伤。每日1次，每周5次，10次为1个观察疗程，共治疗3个疗程。       2.2观察组B 采用背俞穴灸法治疗。穴位：脾俞(双侧)、胃俞(双侧)、肝俞(双侧)、胆俞(双侧)。按照国家经穴定位标准选取上述穴位，选用灸盒灸具，使用分段清艾条（苏州市艾绒厂生产，国药准字Z32021059，生产批号：120801，直径2cm），固定于灸盒的灸孔，灸治时间30min。灸治期间如患者太烫可调节灸盒的进气孔以控制温度，以免烫伤。每日1次，每周5次，10次为1个观察疗程，共治疗3个疗程。观察组A与观察组B均在灸治的基础上结合西药常规治疗。      2.3对照组采用常规方法治疗：降压治疗选择血管紧张素转换酶抑制剂。降脂治疗选择贝特类降脂药。降糖治疗选择双胍类药，按医嘱使用。3 治疗效果 3.1 观察指标        治疗前后早上8:00空腹抽取血糖、胰岛素，甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、胰岛素抵抗指数、腰围、促肾上腺皮质激素释放激素、促肾上腺皮质激素、皮质醇，汉密尔顿抑郁评定量表评分、汉密尔顿焦虑评定量表评分。3.2 疗效标准        疗效指数=（治疗前腰围－治疗后腰围）÷（治疗前腰围-90（男性）或-80（女性））×100％。显效：疗效指数≥75％；有效：腰围疗效指数＞25％，＜75％；无效：疗效指数≤25％。3.3 统计学方法       各中心资料汇总后，由统计学专业人员负责分析处理（采用SPSS18.0软件包；组内组间治疗前后的比较计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验），并定期将数据输入进行数据统一统计校验。3.4 治疗结果        105例入组治疗后，均完成所有治疗。经数据统计治疗前后各组观察指标，三组总有效率见表2，观察组A疗效明显优于观察组B、对照组（P＜0.05）。三组的血糖、甘油三酯、高密度胆固醇脂蛋白较治疗前有明显改善(P＜0.05)，观察组A与观察组B的胰岛素、胰岛素抵抗指数、空腹促肾上腺皮质激素释放激素、促肾上腺皮质激素、皮质醇，汉密尔顿抑郁评定量表评分、汉密尔顿焦虑评定量表评分较治疗前明显改善(P＜0.05),优于对照组(P＜0.05)。观察组A的腰围较治疗前明显改善(P＜0.05),优于观察组B、对照组(P＜0.05)。<img src="/Public/uploads/image/20180731/1533017948760164.png" title="1533017948760164.png" alt="QQ截图20180731141715.png"/><img src="/Public/uploads/image/20180731/1533017963174946.png" title="1533017963174946.png" alt="QQ截图20180731141730.png"/> <img src="/Public/uploads/image/20180731/1533017974716769.png" title="1533017974716769.png" alt="QQ截图20180731141805.png"/>      胰岛素抵抗属中医“眩晕”、 “消渴”、“湿阻”等疾病范畴。针灸治疗IR具有其特有的优势。临床研究证实针灸可以改善胰岛素抵抗相关指标[1]，明显升高C肽水平[2]，抑制血清肿瘤坏死因子α等[3]，发挥治疗肥胖的作用；同时还具有升高胰岛素受体底物1(IRS-1)基因表达水平[4]。胰岛素受体信号通路研究表明针刺可以调整和改善胰岛素抵抗状态[5]，其机制是通过影响PI3K通路的信号转导,主要是降低PI3K-p85αmRNA 和PI3K-p85蛋白的过度表达、增加Akt2 mRNA的表达。本次研究显示灸法干预胰岛素抵抗作用不差于西医药物治疗，尤其是在改善血糖、血脂等代谢指标、减少腹部肥胖及增敏胰岛素方面具有明显优势。因此针灸具有多水平、多环节和多途径干预胰岛素抵抗，疗效与西药相似，改善腹型肥胖优势显著。      腧穴配伍目的是为协同增效，在中医经络腧穴理论指导下，有效的腧穴配伍处方是临床取效的关键。俞募配穴法是指同一脏腑的背俞穴和募穴常配合使用，有“阴病行阳，阳病行阴”之义。背俞穴和募穴均为脏腑、经脉之气输注、聚集的部位，二者脉气相通。因此俞募配穴具有主治上共性，相互协调，提高疗效，是临床上主要配穴法之一。脾俞（脾背俞穴），章门（脾募穴）；期门（肝募穴），肝俞（肝背俞穴），四穴相配有疏肝理气，健脾化湿功效，可以治疗代谢性病症。通过本项目研究，肝脾俞募配穴对胰岛素抵抗相关指标或指数具有显著良性的协同调节作用，且优于其它二组，显示了肝脾俞募穴在治疗中作用的优特性，因此“俞募配穴”是治疗胰岛素抵抗的有效腧穴配伍处方。      HPA轴是机体内分泌系统的重要调节通路。心理应激与HPA轴激素分泌关系密切，长期不良应激状态致使HPA轴激素CRH、ACTH、CORT分泌异常，进而抑制中枢内分泌轴激素的释放，导致胰岛素抵抗 [6],及精神疾患发生[7]。本项目研究显示艾灸治疗前后变化显示胰岛素抵抗水平与HPA轴激素水平存在明显相关，但与西药对照组无明显相关性，究其原因可能是灸法疗法作用途径不同于西药，其机理可能是降低HPA轴兴奋性，减轻对内分泌轴的抑制，从而达到改善胰岛素抵抗的中枢调控作用。此外心理状态的调节可能与HPA轴兴奋性及相关激素水平降低有着双向反馈作用关系。亦可能是西药治疗增加患者心理压力，加重抑制HPA轴，致使疗效一般。因此提示胰岛素抵抗的治疗除常规治疗外，应注重心理干预的重要性。因此通过本试验显示俞募配穴灸法具有干预胰岛素抵抗作用，HPA轴-胰岛素抵抗之间存在相关，心理因素亦是胰岛素抵抗发生的原因之一。 参考文献[1]El-Mekawy HS,ElDeeb AM,Ghareib HO.Effect of laser acupuncture combined with a diet-exercise intervention on metabolic syndrome in post-menopausal women. J Adv Res.2015 Sep;6(5):757-63.[2]老锦雄,邓聪.针刺对肥胖大鼠胰岛素抵抗状态的干预作用[J],中国老年学杂志,2013,33(5):1090-1091[3] 袁爱红,刘志诚,魏群利,等.针刺2型糖尿病大鼠脂肪细胞因子的变化[J],中国组织工程研究与临床康复,2009,13(20):3915-3919[4] 龚美蓉,徐斌,毛珍,等.针刺对肥胖模型大鼠中胰岛素和胰岛素底物表达的影响[J],时珍国医国药2010,21(5):1243-1245[5] 张梁,针刺对胰岛素抵抗模型大鼠干预的信号转导机制研究[D],广州：广州中医药大学, 2010 [6] 刘景龙，张汝学，贾正平.HPA轴与2型糖尿病的关系,国际内分泌代谢杂志[J]，2008,28（6）：407-409,428[7] Łopuszańska UJ,Skorzyńska-Dziduszko K,Lupa-Zatwarnicka K, et al. Mental illness and metabolic syndrome-a literature review. Ann Agric Environ Med. 2014;21(4):815-21