肥胖与膝关节骨性关节炎相关性的研究进展

2018/07/30 16:25

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卓　越1，周仲瑜2（1.湖北中医药大学，湖北武汉430065；2.湖北省中医院，湖北武汉430065）摘要：肥胖是一种由多种因素引起的慢性代谢性疾病，以体内脂肪细胞的体积和细胞数增加导致体脂率异常增高并在身体局部过多沉积脂肪为特点。有报告显示，近30年全球肥胖和超重人口数量和比例不断增加。并且，因肥胖导致的各类其他疾病亦威胁着人类的健康，肥胖这个“百病之源”愈来愈受到人们的关注。近年来，众多研究均提示肥胖与膝关节骨性关节炎有极强的相关性。本文根据近十年来国内外相关文献，拟从发病诱因、病理机制以及治疗效果三个方面，就肥胖与膝关节骨性关节炎的相关性进行综述。关键词：肥胖症；骨性关节炎；膝；综述Advances in research on the correlation between obesity and knee osteoarthritisZHUO Yue1, ZHOU Zhongyu2(1. Hubei University of Chinese Medicine, Wuhan, Hubei 430065, China; 2. Hubei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine, Wuhan, Hubei 430065, China)Abstract:  Obesity is a chronic metabolic disease caused by a variety of factors, the body fat cells in the volume and increase the number of cells caused by abnormal increase in body fat and excessive body fat in the body is characterized by excessive. There are reports that nearly 30 years of global obesity and overweight population and the proportion of increasing. And, due to obesity caused by various other diseases also threaten the health of mankind, obesity, "the source of all diseases" more and more people's attention. In recent years, many studies have suggested that obesity and knee osteoarthritis have a strong correlation. Based on the relevant literatures in recent years, this paper reviews the correlation between obesity and knee osteoarthritis from three aspects: pathogenesis, pathogenesis and treatment effect.Keywords: Obesity, osteoarthritis关节骨性关节炎（knee osteoarthritis,KOA）是当今较为常见的一类骨关节疾病，也是引起慢性残疾的首要病因，也称退行性关节炎、退行性骨关节病、肥大或增生性关节炎。KOA以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为基本特点，临床表现主要是关节疼痛、变形和活动功能受限。目前对导致KOA的具体机制的研究尚不完全明确，但已经有证据表明肥胖和KOA的发病有很强相关性[1]，故控制体重有可能成为预防KOA发病、治疗或者改善KOA症状的推荐方法[2]。现从KOA的发病诱因、病理机制以及治疗效果的三个方面，就肥胖与KOA的相关性进行探究。 1.发病诱因      尽管肥胖是否直接导致KOA，或其影响机制尚在研究和讨论之中，但超重、尤其是肥胖人群相比正常人群的确存在更大的KOA发病风险。在国外的文献中，Messier[3]等人发现BMI≥30kg/m2人群的OA患病风险约是正常人的4倍。Runhaar J[4]的试验证明在30个月内减少约5公斤或5％的体重可以明显降低KOA的发病风险。Huaqing Zheng[5]等人通过Meta分析研究发现超重和肥胖与KOA发病率有着高度的相关性，分别为2.45和4.55；同时，BMI每增加5kg/m2，会使KOA的发病风险增加35%。由此可见，肥胖可认为是导致KOA的高危因素。国内的研究亦有相关的报道，史冬泉[6]等人收集223例KOA患者和年龄匹配对照志愿者416例，对患者行影像学k/L评分,并分别计算患者和志愿者的BMI指数，结果：正常对照组、骨性关节炎组BMI(kg/m2)分别为23.4±3.8，25.3±3.64，两者比较差异有统计学意义(P<0.0001)。BMI和骨性关节炎影像学进展相关性回归得Pearson相关系数为0.222，P<0.01；证明了肥胖是骨性关节炎发病的高危因素(OR=2.63，95％CI=,1.876～3.688，X2=31.5，P<10-7)。在超重或者肥胖人群之中，中老年人群、尤其中老年妇女及体力劳动者发生KOA的风险更高。赵金芝[7]选取125例KOA患者和125例健康人，采用多因素Logistic回归分析KOA发病的危险因素,结果显示年龄（OR=3.438）、肥胖（OR=1.852）、重体力劳动（OR=3.445），说明KOA发病的独立危险因素包括高龄、肥胖和重体力劳动。杨渠平[8]等选取320例KOA患者进行非条件Logistic回归分析KOA的危险因素，结果显示女性患者是男性患者的2.95倍，且KOA与患者性别（OR=8.162）、肥胖（OR=5.683）等密切相关，说明KOA患者中女性比例高于男性，且肥胖是KOA的高危因素。 2.病理机制       膝关节，由股骨内、外侧髁和胫骨内、外侧髁以及髌骨构成，是人体最大且构造最复杂的关节，亦是人体活动主要的负重关节。因此，肥胖会直接导致膝关节所承受的压力增大，这种生物机械因素导致KOA的观念越来越为人们所认同。查建林[9]认为体重增加会使下肢力线出现异常改变及关节内应力不均衡，进而会导致膝关节软骨的损伤和退变，久之引起关节腔内炎症反应，从而产生KOA。李琦[10]等收集KOA伴膝关节内翻患者78例，以BMI为标准分为体重正常、超重及肥胖三组进行分析，结果显示肥胖组负重位膝内翻角度与其他两组差异有统计学意义（P<0.05）,提示肥胖是导致下肢力线内翻角度增大的重要因素。而膝内翻会加重膝关节内侧负荷，使其逐步发生退行性改变[11]。Messier[3]等通过实验得出每降低一个单位的BMI可使膝关节压力负荷下降四个单位。因此肥胖产生的巨大生物负荷会导致KOA产生及发展。亦有学者从体内激素角度出发[12]，认为肥胖可能是由血清瘦素介导而产生对膝关节软骨的破坏作用。不仅仅只有脂肪细胞可以产生血清瘦素，软骨细胞也可以产生[13],而血清瘦素是OA的发生和炎症产生所必须的[14]。还有研究[15]提示肥胖因子会影响关节内微环境从而导致肥胖患者并发KOA的概率也较高。3.治疗效果       肥胖与KOA的相关性，除了体现在肥胖是KOA产生与发展的高危因素和两者相关的病理机制以外，对于临床而言，合并治疗更能取得良好效果才是关键所在。对于肥胖合并KOA的患者，Gro Jamtvedt等[16]分析2000-2007年的23篇关于KOA物理治疗方法的文献后发现，运动疗法联合减重治疗的方案可以提高KOA患者的机体功能。亦有研究表明[17]适度的有氧运动可以通过消耗体内脂肪，增强股四头肌等膝关节周围肌群肌力来有效减轻疼痛，并在一定程度上缓解膝关节炎发展进程。而中医在“整体观”的思想指导下对肥胖合并KOA的治疗颇有特色。吕雅妮[18]等人将50例单纯性肥胖合并KOA患者随机分为治疗组及对照组，治疗组予以包括腹针在内的整体辨证施治和膝关节局部温针灸，对照组仅予以后者，结果显示两组治疗均有效，且治疗组的有效率为87.50％优于对照组的72.22％；治疗组肥胖的相关指标及关节疼痛指数较前有明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）,说明在中医辨证论治指导下，针灸对单纯性肥胖合并KOA的治疗有减肥及缓解疼痛的双重作用，疗效满意。吴频霞[19]的研究显示通过电针灸结合针灸减肥治疗可以显著降低KOA的复发率（X2=8.53,P<0.05）。张静[20]的临床研究也得出了相同结论（X2=8.44,P<0.05）。中医临床治疗中，推拿也是一种易于接受、疗效满意的治疗手段。张勇[21]等人通过临床研究得出推腹揉膝法具有减肥祛脂、消肿止痛双重作用，治疗单纯性肥胖合并KOA疗效显著，远期疗效尚待观察。4.讨论       综上所述，肥胖毋庸置疑已经是KOA发病和发展的高危因素，两者密切相关；虽然KOA的具体发病机制由于其涉及生理系统较多，属于多因素致病的疾病，尚未有明确定论，但是很多研究者已从超重或肥胖角度拟出了KOA的发病机理，这些理论还有待进一步更长远的实验研究和临床观察。从治疗角度，我们应当认识到，肥胖与KOA常合并出现，控制体重可以有效的降低KOA发病风险或延缓KOA进程，因此治疗方案亦应当兼顾两者方可收到良好的效果和较低的复发率。据本人分析近十年来文献发现，西医目前针对肥胖合并KOA的治疗以运动疗法为主，运动疗法有无创又易于接受的优势，但考虑到大多数患者缺乏专业指导，且疼痛剧烈者难以持续完成的因素，此疗法具有一定局限性；肥胖合并KOA严重者，西医治疗主要分别处理：肥胖症予以吸脂手术，KOA予以膝关节置换手术治疗，这些方式虽见效快、立竿见影，但考虑到其高风险、高费用以及有创性仍让许多患者，尤其是合并多种其他疾病的中老年患者望而却步。本文认为，在中医“辨证论治”“整体治疗”的理论指导下对轻中度肥胖合并KOA患者施以针灸推拿的疗法，效果满意，颇有潜力，值得推荐。一则此疗法可以减肥祛脂，减轻体重，缓解体重对膝关节造成的重力压迫，延缓疾病进程；二则可以通过针灸舒筋理气，有效缓解膝关节局部的疼痛感，改善其活动功能；三则此疗法费用相对较低，安全少创少痛低风险，易于为患者所接受，可谓一举三得。当前，关于肥胖和KOA相关性的研究已经成为热点，然而还未有“肥胖型膝关节骨性关节炎”的提法，本文大胆猜想与肥胖相关的因素或许也是与膝关节骨性关节炎发病所相关的因素。鉴于导致肥胖发病的基因是多态性的，膝关节骨性关节炎的致病基因是否亦是如此，期待更深入地研究。参考文献[1] Zhang Y,Jordan JM.Epidemiology of osteoarthristis[J].Clin Geriatr Med,2010,26(3):355-369.[2] Miller GD,Nicklas BJ,Davis C,et al.Intensive weight loss program improves physical function in older obese adults with knee osteoarthristis[J].Obesity(Silver 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