健侧针灸镇痛理论探讨

2018/07/30 16:20

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左川弋，李　胜1，赵亚飞1，柏　灿1（1成都中医药大学针灸推拿学院，四川成都 610075）摘要：疼痛是指一种与组织损伤或潜在损伤相关的不愉快感受和情绪体验，现代研究证实针灸具有极好的镇痛作用，且广泛应用于临床治疗上。针刺部位常被认为是影响针刺效应的一个重要因素，依据病变部位，针刺部位可分为患侧与健侧。传统针灸理论认为，针对不同疾病，机体具有不同的临床表现，因此可以通过针刺部位不同来治疗不同类型疾病。健侧针灸理论基础源自《黄帝内经》，是指机体一侧有病，选择对侧治疗的一种针刺方法。目前研究认为其作用机制是通过机体神经系统中枢性调节，针灸信号主要通过脊髓上传至脑干网状结构、丘脑非特异性投射系统及大脑皮层，并通过各级中枢疼痛信号与针灸信号的整合最终发挥其镇痛作用。关键词：健侧；针灸；镇痛Theoretical Study of Contralateral Acupuncture and MoxibustionChuanyi ZUO, Sheng LI, Yafei ZHAO, Can BAI(Acupuncture and Tuina Academy, Chengdu University of TCM, Chengdu 610075, China)Abstract: Pain is a kind of infection with potential unhappy feeling. Recent studies have demonstrated that acupuncture and moxibustion were effective in pain states. Meanwhile, stimulation site is one of important factors on their efficacy. Based on the theory of Acupuncture, specific site of point could be treated in specific type of diseases. Ranging from the Cannon of Huangdi, contralateral acupuncture is a therapy that treating at the unaffected site. Therefore, many researches pointed out that central nerves system plays a key role in it, since signals making by acupuncture can be transmitted through spinal cord to the brain stem, thalamus and the cortex, where can integrate both pain and acupuncture signals, and finally release the pain.Key words:contralateral side, acupuncture, analgesia1.健侧针灸理论基础       健侧针刺最早见于《皇帝内经》，名之为巨刺和缪刺，二者均是指机体一侧有病，选择对侧治疗的一种针刺方法。《灵枢·官针》指出:“巨刺者, 左取右, 右取左。” ，《标幽赋》解释：“交经缪刺，有病而右畔取。”该刺法主要适用于疼痛性疾病，在《素问·调经论》记述：“身形有痛，九候莫病，则缪刺之；痛在于左而右脉病者，巨刺之。”《针灸大成》指出：“巨刺者，刺经脉也，痛在左而右脉病者，则巨刺之，左痛刺右，右痛刺左，刺经脉也。”唐代医家王冰解释为：“缪刺者，刺络脉,左痛刺右,右痛刺左。巨刺者,刺经脉,左痛刺右,右痛刺左。元代医家窦汉卿在《标幽赋》中提到“住痛、移痛取相交贯之脉”。而杨继洲在《针灸大成》也解释为“巨刺者,刺经脉也,痛在左而右脉病者,则巨刺之,左痛刺右,右痛刺左,刺经脉也。”究其病因病机，中医经络理论认为，经脉分布在人体内外，内联脏腑，外络肢节，且十二经脉左右对称分布。因此，左侧病变可继发引起右侧的病变，右侧病变也能够引起左侧的病变。且古人认为，邪气侵犯机体，表现出疼痛的部位是正气亏虚处，而未表现出疼痛的部位才是邪气盛实的部位。就巨刺而言，《素问·缪刺论》中说“邪客于经,左盛则右病,右盛则左病,亦有移易者,左痛未己而右脉先病,如此者,必巨刺之。必中其经,非络脉也。”同时《素问缪刺论》也详细阐述缪刺适应疾病的发病原因“今邪客于皮毛,入舍于孙络,留而不去,闭塞不通,不得入于经,流溢于大络而生奇病也。夫邪客大络者,左注右,右注左,上下左右,与经相干,而布于四末,其气无常处,不入于经俞,命曰缪刺。”在《灵枢经集注》阐释道“巨刺之,如邪在所过者不病,是邪盛于左而病反在右,邪在于右而病反在左,或邪在于阳之经而移易于阴经者,或在阴之经而移易于阳经者,又当左取右，而右取左也。”。由此中医学理论对该刺法认识是，人体是一个大的整体，十二经脉是相互贯通，共同起到了运行气血、濡养全身、协调阴阳的作用[1,2]。人体左右两侧的经络理论上是相互沟通、相互协调的，因此当一侧出现病变势必会影响到另一侧，所以在治疗上就需要通过二者相互的调整。疼痛性疾病在中医理论上主要归因于两大原因，一是不通则痛，一是不荣则痛。因此当邪气侵犯人体经络，气血运行不畅或是亏虚时，就会表现左右偏盛偏衰，生理机能相对偏衰的一侧表现出疼痛，这是相对于病变侧，健侧的经络是相对正常的，生理功能也相对旺盛，治疗时就可左病治右，右病治左，因为针刺健侧穴位能够更好的调动经脉之气，促进气血运行，更好的激发人体自身正气，从而增强抗御外邪的作用，起到驱除病邪，畅旺气血，调和阴阳，最终达到机体平衡的状态。        灸法在我国已有数千年的历史,主要通过点燃灸料后直接或间接熏灼体表穴位的一种外治疗法，《说文解字》曰“灸,灼也,从火音`久',灸乃治病之法,以艾燃火,按而灼也”,“刺以石针曰贬,灼以艾火曰灸”。灸法能够用于虚、实、寒、热各类疾病，如《医学入门》记载：“虚者灸之，使火气以助元阳也；实者灸之，使实邪随火气而发散也；寒者灸之，使其气之复温也；热者灸之，引郁热之气外发，火就燥之义也。”在治疗疼痛性疾病上，灸法具有散寒止痛、行气止痛、益气养血止痛、活血止痛等作用。在操作技法上，灸法不同于针刺强调患侧与健侧的差别，古代文献中也极少提及需要区分灸法操作穴位患、健侧之分，而是主要通过调整灸料、灸距、灸量、灸时等因素实现补虚、泻实不同的治疗作用。2.健侧针灸镇痛机制      健侧针灸法主要通过中枢镇痛效应的发挥。现代解剖学发展证实，人体的感觉神经纤维是通过后根纤维进入脊髓的，后根纤维进入脊髓后大多数止于中间神经元，同时中间神经元轴突可以跨过中线或止于本节段灰质或发出升降支上下行几个节段后止于灰质，也有些后根纤维可以直接跨过中线止于对侧的后角。因此针灸治疗时，其作用信息可以通过后根纤维进入，脊髓通过中间神经元跨过中线的轴突或侧支调节对侧同节段内或上下邻近节段内运动或感觉神经元的活动，也可直接作用于对侧后角的神经元，从而对对侧对应部位运动和感觉功能进行调整[3]。同时，针灸信号还能通过脊髓上传至脑干网状结构、丘脑非特异性投射系统及大脑皮层，通过各级中枢疼痛信号与针灸信号的整合最终发挥其镇痛作用。有比较患侧和健侧电针足三里对急性炎性痛镇痛作用机制研究发现，患侧和健侧电针均能够减少实验动物缩足次数，健侧电针还能减少实验动物舔足次数；该研究发现捣毁实验动物前扣带回后，健侧电针镇痛作用消失而患侧电针镇痛效果仅为减弱，表明中枢镇痛在健侧针刺中起至关重要作用[4]。       TRPV1(Transient Receptor Potential Vanilloid1)是瞬时受体电位香草酸亚家族（TRPV）家族的亚型之一，在伤害性热刺激的痛觉感受中起核心作用，可被多种理化因素激活，如辣椒素、弱酸、伤害性热刺激（>43℃）、细胞外渗透压的改变、细胞内的减少、静电荷、白三稀等[5,6]。TRPV1 是表达于外周初级传入神经元上重要的伤害感受器，主要分布于感受伤害性信息的初级传入Aδ和C 纤维末梢上，参与急性炎症痛敏的形成[7-9]。TRPV1被激活时，能引起Ca2+、Mg2+和Na+等阳离子内流，但对Ca2+和Mg2+有相对选择特异性，激活后使胞内阳离子浓度升高，引起相应的生理和病理变化，如疼痛、炎症、免疫、咳嗽、肿瘤、瘙择、听觉、味觉、胃肠运动、血压调节、细胞碼亡和脂肪代谢等[10]。且TRPV1在外周主要与热痛敏有关，而在中枢TRPV1与温热痛和机械痛均相关，因而TRPV1与针刺、艾灸镇痛机制均密切相关[11-13]。因而健侧针灸镇痛机制可能是通过以足够强的刺激兴奋Ａδ和Ｃ类初级传入纤维末梢上的TRPV1，引起通道开放和传入冲动，传入信号进入脊髓及脊髓上相关中枢，而产生全身性的镇痛效应。有研究证实在慢性炎性痛模型，健侧电针与患侧电针镇痛效应相近，二者均能够减少背根神经节TRPV1高表达状态[14]。而温热刺激是艾灸发挥效应的重要因素之一，艾灸的温热刺激可以激活TRPV1[15]。其作为离子通道型受体，其通道的打开是发挥功能的重要依据，并且由于TRPV1无论是参与疼痛传递还是发挥镇痛相应都与神经密切相关。此外，研究表明艾灸（43℃及46℃）对TRPV1敲除小鼠镇痛效应明显弱于野生型小鼠[16]。因此，健侧灸也可以通过激活在局部及背根神经节TRPV1受体，引起艾灸信号由局部传至脊髓以及上级中枢与疼痛信号整合，最终发挥其镇痛作用。      嘌呤类物质包括三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）作为一个胞外信号分子，是具有携带的信息与细胞表面的特定嘌呤受体结合，进而形成一条痛觉信号的传导通路。ATP作为一种快速的兴奋性神经递质，按药理特性和分子结构差异其受体分为P2X 和 P2Y 受体两类，其中P2受体是ATP的作用受体，分为P2X（P2X1-7）即离子通道型受体，P2Y（P2Y1 、P2Y2、P2Y4、P2Y6、P2Y11、P2Y12、P2Y13、P2Y14）即G蛋白偶联型受体，两类受体，多数的嘌呤受体亚型既是疼痛信息传递的源头，又是疼痛信息的调节器[17,18]。其中P2X受体为ATP配体门控阳离子通道受体，主要包括钠、钾、钙等阳离子，是ATP最主要的作用受体，被认为参与了ATP的储存、释放和降解，广泛分布于中、小感觉神经元细胞中。P2X3受体广泛分布于初级感觉传入神经元，在神经元胞体、中枢端和外周端均有表达，其中以背根神经节、三叉神经节及节状神经节研究最多。在背根神经节（DRG）中，疼痛行为的发生与伤害性刺激敏感性的提高与DRG中P2X3受体表达的增多相关，电针刺激能够通过下调DRG中P2X3受体的表达产生镇痛效应[20]。且有研究表明，TRPV1受体敏感的细胞上，存在同时高表达P2X3受体的现象，说明TRPV1受体与P2X3受体的传导通路具有相互联系性[21]。另外，Dussor G等也证实了P2X3参与了机体温度的传导[22]。本课题组前期研究表明，艾灸足三里能够调节脊髓水平P2X3受体表达[23]。因此即使艾灸健侧，依旧能够激活局部P2X3受体并参与艾灸信号向中枢传导，通过上行调节起到镇痛作用。3.健侧针灸临床运用       健侧针刺镇痛临床应用广泛，主要治疗运动系统疾病，包括各种软组织闪、挫伤，关节扭伤，偏头痛，三叉神经痛等。齐氏[24]采用巨刺法治疗肩关节周围炎镇痛效果及活动功能评分均优于常规电针法。闫氏[25]对比巨刺和常规针刺在治疗肝阳上亢偏头痛镇痛疗效研究表明巨刺法优于常规针刺，其机制与调节偏头痛患者血浆一氧化氮生成,从而改善脑血管平滑肌舒张和收缩功能,调整脑的循环有关。郭氏[26]治疗三叉神经痛，用巨刺法对比常规针刺和西药,巨刺法镇痛痊愈率、有效率均优于常规针刺和西药。而在艾灸疗法上，文献报道中尚无有关健侧艾灸文献报道，在临床应用当中，临床医生也主要选择患侧穴位施行灸法操作。4.小结       综上所述，健侧针灸法在治疗疼痛性疾病上具有很好的镇痛作用，目前研究主要以健侧针刺为主，大量临床研究表明健侧针刺疗效优于常规患侧针刺手法，究其机制主要与中枢镇痛作用密切相关。而相对于健侧针刺研究，对健侧艾灸法尚无相关报道，与常规患侧艾灸比较，健侧艾灸作用疗效及机制是否与存在差异，以及健侧艾灸传导通路与健侧针刺的异同等都值得我们进一步探索。参考文献[1] 孙六合, 王燕. 巨刺法应用规律研究[J]. 中国针灸, 2003, 23(9):540-542.[2] 春祥. 巨刺、缪刺与经络的关系[J]. 中医药学报, 1986,7(4):23-25.[3] 解秸萍. 巨刺法神经解剖学机制探讨[J]. 上海针灸杂志, 1997,14(2):28-29.[4] Ming Y, Zhang H, Lao L, et al. 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