针灸治疗SCI后神经源性膀胱的研究概况

2018/07/30 14:58

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王雪峰2，韦　丹1（1湖北中医药大学，2 湖北省中医院针灸科，3湖北省中医药研究院）摘要：脊髓损伤（spinal cord injury, SCI）是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段及损伤平面以下出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。而神经源性膀胱（Neurological  bladder, NB）是脊髓损伤后最常见的并发症之一，在脊髓损伤的远期康复中极易引起泌尿系感染甚至肾功能障碍从而引起SCI患者死亡，目前治疗手段包括外科治疗及保守治疗，但仍以保守治疗为主，相较于其他治疗手段会引起潜在的并发症，针灸治疗方向正吸引着愈来愈多人的目光，针灸治疗能有效重建膀胱功能障碍促进患者自主排尿减少尿残存量，从而减少患者痛苦及提高相应生活质量，降低感染率等。因此，对于近5年来针灸治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的基础研究机制及临床疗效评估作以概括分析。关键词：针灸；SCI神经源性膀胱；研究概况Research Situation of Neurogenic Bladder after Acupuncture and Moxibustion Treatment of SCI                           XuefengWang2, DanWei1(1 Hubei University of  Traditional  Chinese Medicine,2 Hubei Provincial Traditional Chinese Medical Hospital,3 Hubei Academy of traditional Chinese Medicine)Abstract: Spinal cord injury (spinal cord injury, SCI) refers to the spinal cord injury due to external factors directly or indirectly, in the damage of the corresponding segments and damage under the plane appear various kinds of sports, feeling and sphincter dysfunction, abnormal muscle tone and pathological reflex of the corresponding change. And Neurogenic bladder (Neurogenic bladder, NB) is one of the most common complications after spinal cord injury, in the long-term recovery of spinal cord injury easy to cause urinary tract infection and even kidney disorders that cause SCI patients died, the current treatments including surgery and conservative treatment, but still is given priority to with conservative treatment, compared with other treatments can cause potential complication of acupuncture direction is attracting more and more people's eyes, acupuncture treatment can effectively promote the reconstruction of bladder dysfunction patients to reduce the residual urine automatic micturition in stock, so as to reduce the patient's pain and enhance the quality of life, reduce the infection rate, etc. Therefore, the basic research mechanism of the neurogenic bladder and its clinical efficacy evaluation were summarized and analyzed in the last five years.Key words: Acupuncture and moxibustion, SCI neurogenic bladder, research survey       脊髓损伤后神经源性膀胱是在明确脊髓损伤的基础上，控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍，即尿潴留和（或）排尿障碍，而由此诱发的泌尿系并发症更是SCI患者死亡的主要原因,也是临床不断探索亟待解决的难题。1.SCI后神经源性膀胱的中医理论基础       中医认为该病属中医学“癃闭”“遗溺”范畴，统称为小便不利。外伤致使督脉受损，淤血内阻，督脉主一身阳气，膀胱和下焦气机传化阻滞，无力推动血液运行；肾气受损，膀胱气化功能失司，排尿功能障碍，出现尿潴留、尿失禁、排尿困难等症见。“癃闭”与“遗溺”之名，初见于《素问·宣明五气》：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”关于其症状的描述如《证治准绳·癃闭》日：“癃者病久，溺癃淋沥，点滴而出，一日数十次或百次。”而《素问·标本病传论》日“膀胱病，小便闭”，则阐明本病的病位在膀胱。《灵枢·口问》：“中气不足，溲便为之变”；《灵枢 ·经脉》“肝足厥阴之脉……，是肝所生病者……遗溺，闭癃”；《素问·五常政大论》“其病癃闭，邪伤肾也”；《素问 ·水热穴论》说：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”《诸病源候论·小便病诸侯》言“小便不通，由膀胱与肾具有热故也”；《景岳全书 ·癃闭》云“或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也”等诸多记载表明本病病机责于肾与膀胱气化失司。但又有肺主宣发肃降，通调水道，为水之上源；脾主运化水湿，为制水之脏，故癃闭的发生与肺、睥、肾三脏均密切相关。三焦通行元气为水道，也影响着尿液的产生与排泄。此外，湿热、瘀浊等既是病理产物同时也是致病因素，如此恶性循环可加重小便不利。故SCI致经脉瘀滞影响膀胱气化，小便不利者，肾气不足为本虚，瘀血湿热为标实[1]。2.针灸治疗SCI后神经源性膀胱方式的研究      2.1单纯针刺治疗SCI后神经源性膀胱     现代医学治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的目的在于保护上尿路以获得一种尿动力学安全的状态,重建膀胱功能，降低感染率和死亡率。大量临床研究表明,针刺具有促进膀胱排空、减少膀胱残尿量、提高逼尿肌反射亢进患者膀胱顺应性、降低膀胱压和逼尿肌压等治疗作用。相关文献统计及分析可以发现,临床中针刺治疗脊髓损伤后NB在腧穴选取中仍以传统选穴原则为主,取病位所在膀胱经及任脉为主要选取经络,根据脏腑表里对应俞募配穴和经络学说辨证加以论证配穴从而整体调节脏腑气血津液,以促进膀胱气化功能恢复。而随着受神经系统理论及解剖学的影响,选取可直接刺激神经根或相关神经分布区的腧穴加强反应[2]以及针刺膀胱在体表投影-膀胱三角区（双侧髂前上棘和耻骨联合中点所组成的三角区）[3]亦可产生良性反应，这就是针刺双向调节脊髓神经支配膀胱及尿道功能作用的体现所在；此外还提出对于针刺时机的选择性，秦江等[4]为探究早期介入针刺疗法对脊髓损伤后神经源性膀胱重建排尿功能的影响,寻求最佳针刺治疗时机，将53例脊髓损伤后神经源性膀胱的患者随机分为拔管前组(25例)和拔管后组(28例)，分别介入针刺治疗，控制其他条件及针刺治疗一样，最终统计得出结论：不同的针刺介入时机对排尿功能有明显影响,拔管前介入优于拔管后介入。如果及早留置尿管期间就给予针刺干预较拔除尿管后干预更有利于平衡膀胱的建立而减少后续一系列问题。      2.2电针治疗SCI后神经源性膀胱     对于脊髓损伤后神经源性膀胱不同取穴予以电针刺激研究，其中钱宝延[5]电针俞募穴临床实验，观察患者治疗8周后,日平均排尿次数、日平均单次尿量、日平均尿失禁次数、最大膀胱容量、充盈期逼尿肌压力、最大尿道压、最大尿流率及残余尿量等评价指标均较治疗前有所改善,上述指标治疗组较对照组改善明显,差异均有显著性意义(P<0.05)，由此得出电针俞募穴对脊髓损伤后神经源性膀胱有明显治疗作用,是神经源性膀胱患者的有效疗法之一；而还有临床研究发现电针八髎穴治疗后膀胱平均残余尿量明显减少膀胱功恢复情况（自主排尿、腹胀腹痛等）好转，而宋坚及牛森林等集中对尿流动力学进行分析观察，证明结合电针八髎穴区后患者的排尿漏尿次数、排尿量、最大膀胱容积、最大尿道压力、充盈期逼尿肌压力、残余尿量、平均尿流率均能得到一定程度改善，从而修复了膀胱功能，提高患者生活质量。现代医学认为，八髎穴的解剖位置位于第一至四骶后孔中，其深处分布着S1～S4神经根。电针刺激八髎穴作用机制可能是：1）直接刺激骶神经根的传出神经，被动引起逼尿肌、膀胱内括约肌的节律运动，二者之间的协调功能得到改善，排尿反射得到一定恢复；2）刺激了传入神经元，并将刺激传入到脊髓等高级中枢，减少交感神经和阴部神经的兴奋性，自上而下调节盆底肌、尿道括约肌等，进而调节膀胱、尿道功能，重建了排尿反射[6]。目前临床上多用电针尤其是在联合其他治疗手段下，其有效率及治愈率明显提高而被较多选择。对于针刺的微观影响，许明等[7]观察电针对骶上脊髓损伤后神经源性膀胱大鼠膀胱组织形态学的变化及膀胱组织中细胞色素C和caspase-3,caspase9蛋白表达量的影响,初步探讨其部分作用机制发现，骶上脊髓损伤可使大鼠膀胱组织中细胞色素C、活化的caspase-3,caspase9蛋白表达升高,电针“次髎”“中极”“三阴交”“大椎”可下调骶上脊髓损伤后神经原性膀胱大鼠膀胱组织中细胞色素C、活化的caspase-3,9蛋白表达,保护膀胱组织,这可能是其保护骶上脊髓损伤后受累膀胱逼尿肌的作用机制之一。       2.3艾灸法治疗SCI后神经源性膀胱      艾灸有助于温通经络，振奋阳气，补益肝肾，从而促进膀胱气化功能，临床多与其他治疗手段联合应用而提高疗效。伊仙琼等[8]探讨艾灸结合间歇导尿治疗脊髓损伤神经源性膀胱的效果，方法：按脊髓损伤部位将90例患者平均分为对照组和观察组各45例,对照组采用间歇导尿术辅以膀胱功能训练,观察组在对照组基础上加艾灸6周,6周后观察两组患者膀胱功能。结果两组均减少残余尿量,增加膀胱容量,改善膀胱功能平衡状态,但观察组各顶指标明显优于对照组。结论：艾灸配合间歇导尿治疗脊髓损伤神经源性膀胱功能障碍有较好效果,尤为胸、腰髓损伤患者。马振宇[9] 等将住院SCI患者随机对照分组，两组基于康复治疗方案包括间歇导尿及膀胱功能训练，治疗组予以艾灸气海、关元，两组疗程均为45天，最后得出结论：治疗前，两组膀胱功能评分比较差异无统计学意义；治疗后，两组膀胱功能评分下降，与治疗前比较，治疗组评分下降优于对照组并具有统计学意义。       2.4温针治疗SCI后神经源性膀胱       郝世杰[10]观察温针俞募配穴结合膀胱功能训练治疗脊髓损伤(SCI)后痉挛型神经源性膀胱的临床疗效。方法:将90例不完全性SCI后痉挛型神经源性膀胱患者按照随机数字表法分为膀胱功能训练组、温针组和治疗组(温针结合膀胱功能训练组),每组各30例。3组在基础药物治疗的基础上,分别给予膀胱功能训练、温针疗法、温针俞募穴结合膀胱功能训练法治疗,每天1次,1个月为1个疗程,3个疗程后观察3组膀胱容量、残余尿量、膀胱压力、生活质量评分的变化。结果:治疗3个月后3组的膀胱容量均有所增加,治疗组变化较其他2组更明显(P<0.05),3组的残余尿量均明显减少,膀胱压力明显降低,生活质量评分明显改善,治疗组变化趋势较其他2组更明显(P<0.05)。结论:温针俞募配穴结合膀胱功能训练对改善SCI后痉挛型神经源性膀胱患者的膀胱功能疗效显著。温针联合针刺及艾灸双重效力，加强对腧穴的刺激效应有助于促进脊髓损伤后神经功能重建从而利于膀胱及尿道功能康复。        小结：临床对于上述针灸疗法应用相对较多，并多联合其他包括膀胱功能训练：间歇性导尿术（IC）、留置导尿、反射性触发排尿、膀胱按压法；物理因子疗法：功能性电刺激（FES，通过肛门或阴道电极来刺激盆底肌肉带动相应排尿肌活动）、骶神经电刺激（SARS）、骶神经功能性磁刺激（FMS）、微波治疗[11]；手术治疗及药物治疗等多重手段以提高临床疗效及降低潜在并发症产生，针灸治疗扮演着其新新重要的角色。而根据针灸疗法，意在刺激穴位，疏通经络，振奋阳气，祛除内瘀等，我们又可对此衍生出其他治疗手段，诸如以梅花针扣刺腰骶部膀胱经及八髎穴、腹部穴位等，质同样有别。梅花针为皮肤针的一种，为古代“毛刺”“浮刺”发展而成，循经扣刺膀胱经、腰骶部八髎穴可提高膀胱的气化能力，激发膀胱壁排尿反射，改善皮质脊髓束通路，有助于膀胱逼尿肌收缩和尿道外括约肌松弛，更助于损伤脊髓及神经功能的重建从而恢复排尿通路[12]。扣刺腹部及脾经穴位，一在健脾调胃，补益气血恢复濡养脏腑；二来补肾调经，填补真元，助膀胱气化和通调水道，肾气乃一身气机之根本。通过扣刺能更长久有效刺激神经通路的恢复，但对于此疗法还依赖于临床实践研究的观察。西医认为脊髓不同部位的损伤可导致不同类型的膀胱障碍，因此在选择治疗方案时的着力方向不同，针刺背俞穴及膀胱经有助于促进神经功能修复，位于附近的八髎、会阳等膀胱经腧穴可刺激骶神经引起兴奋，关元、中极位于膀胱体表投影位置，针刺治疗有助于兴奋膀胱促进排尿，这都是关于取穴的相关理论依据，因此无论是哪种方案均可联合相关间歇性导尿及膀胱功能训练等疗法而提高其临床疗效，这便是中医治疗的优势所在通过整体调节激发内在自我修复和功能重建，但目前就其临床研究和应用方面也存在相关不足，一是对于相关方面的研究上，研究对象数目偏少，样本量不够，实验设计并未尽可能控制单一变量以及因临床实际情况未尽可能设置空白对照组观察而存在有异议；二是并未充分强调中医辨证论治分型的特势特点，因此是否掩盖了针灸疗法的实际效力，换句话说，并非所有的病人都是用同一种方案，而是根据证候分型选取对应的治疗手段，那么这样的话，其临床有效率是否会高一些？甚至尽可能早期介入针灸疗法等问题也颇有难度。而这些难题是我们需要不断总结提升，探索创新研究方向才能更好作用于临床。      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