醒神启闭针刺法对PSD患者血清中5-HT含量的影响及疗效观察

2018/07/30 11:21

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李丹丹，陈露洁1 ，孙方园1 ，何雅琪1  （1.湖南中医药大学第二附属医院，湖南长沙 410005）摘要目的：观察卒中后抑郁患者治疗前后血清中五羟色胺（5-HT）水平的变化来探讨醒神启闭针刺法治疗本病可能的作用机制。方法：选取60例PSD患者为研究对象，将患者随机分为观察组和对照组，每组各30例，观察组采用醒神启闭针刺法，对照组采用口服度洛西汀治疗，两组均治疗28天。观察比较两组患者治疗前后血清中5-HT的浓度，汉密尔顿抑郁量表评分、改良Barthel指数量表评分等情况。结果：两组治疗方法治疗后血清中5-HT浓度均较前有所升高，均能降低HAMD评分、提高MBI指数，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：醒神启闭针刺法能有效改善患者抑郁状态，其机制可能与参与调节人体内5-HT的代谢有关。关键词：卒中后抑郁；醒神启闭；五羟色胺Clinical Effects of Xing Shen Qi Bi Needling Therapy on 5 - HT Content in the Patients ’ Blood with Post-stroke DepressionLI Dandan1, CHEN Lujie1, SUN Fangyuan1, HE Yaqi1(1.the second Affiliated Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine, Changsha Hunan,410005)Abstract: Objective:Observation of post-stroke depression patients before and after treatment serum 5 - HT level changes to explore possible mechanism of action of acupuncture effect. Methods: Select 60 patients with post-stroke depression as the research object, the patients were randomly divided into observation group and control group, 30 cases in each group, observation group treated with xing shen qi bi acupuncture method, Control group treated with oral duloxetine. Two groups of treatment for 28 days. Compare two groups of patients before and after treatment serum concentrations of 5-HT,Hamilton depression scale (HAMD) score, modified Barthel index scale score and so on. Results: Treatment with the two groups after treatment 5-HT concentration in serum were higher than before, it can reduce the HAMD scores and increased body mass index, the difference was statistically significant (P < 0.05). Conclusion: Xing Shen Qi Bi Needling therapy can effectively reduce the HAMD scores,its mechanism may be involved in regulating 5-HT in the human body's metabolism. Key words: Acupuncture and moxibustion,post-stroke depression;,xing shen qi bi ,5-HTFund Project: science and technology plan project of Hunan province（NO.2015SK20323）.      脑卒中后抑郁(post-stroke depression, PSD)是指由脑卒中造成的心境障碍，是脑血管疾病发生后最多见的精神障碍。它以负性情绪为核心，具体表现为抑郁心境、失去生活信心、兴趣缺乏、睡眠障碍、食欲下降等症状，是脑卒中后最常见的情感障碍及并发症之一[1]。随着脑卒中发病率的增高，PSD的发病率也呈上升趋势，有研究显示卒中发生后2年是PSD的高发时期，尤其是在卒中后3-6个月[2]。由于抑郁的产生使患者缺乏康复欲望及主动性，严重影响卒中患者的功能恢复。醒神启闭针刺法是湖南中医药大学第二附属医院名老中医严洁教授创立的针对中风病治疗的特色针法，前期研究已表明其对PSD有较好的治疗效果，能够通过改善患者的肢体功能而改善抑郁状态，但它的作用机制目前尚不明确。      现代医学研究表明[3] ,5-HT作为一种神经递质，与脑卒中后抑郁的发生密切相关，由于卒中发生后，脑内5-HT通路被破坏，使体内5-HT水平下降，活性降低从而导致抑郁的发生，服用5-HT再摄取抑制剂治疗有效。为此，本研究提出假设：针刺起效的机制可能与调节人体内单胺类神经递质5-HT有关。选用度洛西汀作为阳性对照，通过测定PSD患者治疗前后血清中5-HT浓度，来探讨醒神启闭针刺法治疗卒中后抑郁的机制。1.临床资料和方法1.1病例来源及分组 所有病例选自湖南中医药大学附属第二医院脑病科及针灸科门诊，将符合纳入标准的60名脑卒中后抑郁患者按就诊先后顺序编号并随机分为观察组、对照组，每组30名。1.2 患者一般情况观察组的30名患者中男性13例，女性17例，年龄48~75岁，平均62.37±6.28岁;病程3~6个月，平均4.11±2.02；对照组30例患者中男性14例，女性16例，龄49~ 72岁，平均年龄60.21±5.78岁；病程3~6个月，平均4.17±2.32。患者一般情况比较(见表1)。1.3诊断标准1.3.1西医诊断标准 1.3.1.1脑卒中疾病诊断标准:按人民卫生出版社于2011年出版的《神经病学》第2版中的脑血管病的诊断标准[4]，诊断要点如下：（1）脑梗死的诊断标准：     ①大多在安静时突然起病，动态起病者多见于有心脏病基础疾病者，有些病人会出现短暂性脑缺血发作的前兆；②病情高峰可在数小时至数天内出现，可有进展性病情加重的趋势；③辅助检查：头部CT平扫或MRI检查排除颅内出血的情况，并显示对应部位的梗死病灶；（2）脑出血的诊断标准：     ①大部分在动态时突然发病（如情绪激动等）；②突然出现偏瘫、半身不遂等神经功能缺损症状，可能同时伴发血压升高，查体可发现脑膜刺激征的表现；③辅助手段：头部CT平扫或MRI出现相应出血病灶；1.3.1.2抑郁症的诊断标准：    符合2001年《中国精神障碍分类方案与诊断标准》 [5]中的抑郁症的诊断标准，符合下列各项中的2项，连续2个星期以上：①对周边人和事没有任何兴趣，整天不愉快；②自觉疲乏无力，精神差；③反应迟钝，感到独立思考困难；④自我认同感低,有内疚感，没有自信；⑤食欲减退,甚者体重明显减轻；⑥经常有轻生想法，反复出现自杀倾向或发现自残行为；⑦失眠或嗜睡；⑧性功能障碍。1.3.2中医诊断标准:     所有病例均符合中国中医药管理局1995年出版的《中医病证诊断疗效标准》中关于中风病、郁病的判定要点。1.3.2.1中风病的诊断标准：    （1）以偏瘫、偏身感觉障碍，语言不利甚或神志昏蒙等为主要表现。    （2）起病形式突然，有进展性加重的趋势。常伴有活动不利，感到偏身麻木或头昏、头痛等先兆表现。（3）多发生于年老体衰，多有不良饮食起居习惯（酗酒、吸烟、肥甘厚味等），劳逸失衡，每因劳累、情绪激动、酗酒等诱发。1.3.2.2郁病的诊断标准：（1）情绪低落，感胸胁胀痛不适。     （2）有多虑、悲伤、忧愁等情志所伤史。1.3.3抑郁症的评分标准：HAMD评分标准[6]:量表评分大于35分，说明抑郁程度比较严重；量表评分在20到35分之间，说明有抑郁症；量表评分在8到19分之间，说明可能患有抑郁症；量表评分在8分以下，说明正常。1.4病例纳入标准（1）同时符合脑卒中及抑郁症的西医诊断标准；（2）同时符合中风病和郁病的中医诊断标准；（3）年龄40～75岁之间者，性别不限，病程在3-6个月之间；（4）生命体征平稳，未合并心衰、肾衰等较严重的并发症的患者；（5）意识清醒，无耳聋、严重认知障碍，出现主动运动，可以配合治疗及进行正常评估者；（6）近2周未接受过针对本病的针灸及药物等相关治疗；（7）HAMD量表评分在20到35分之间；（8）理解并同意接受治疗，并在知情同意书上签字为证；（9）无针刺禁忌症；（10）无抗抑郁药物使用禁忌证。1.5病例排除标准（1）不符合脑卒中、抑郁症的西医诊断标准；（2）不符合中风病、郁病的中医诊断标准；（3）年龄范围<40岁或>75岁之间者，病程<3个月或>6个月者；（4）同时伴有很危重的并发症，如心衰等脏器功能衰竭者危及生命者。（5）神志模糊，并同时伴有比较严重的耳聋、理解障碍、不能说话等情况，患者无法合作完成治疗或影响结果判断者；（6）HAMD量表评分低于20分或者高于35分；（7）近2周内已接受其他针对本病的相关治疗，影响疗效判断者；2.治疗方法将满足上述要求的60例患者随机分为：观察组（醒神启闭针刺法），对照组（口服度洛西汀）。2.1 基础治疗    参照2010年出版的《中国脑血管病防治指南》[7]及王拥军主编的《卒中单元》[8]，按照卒中单元的管理模式予以治疗。 （1）基础治疗：合理调控血压。 （2）西药治疗：予降糖、降脂等对症治疗。 （3）康复治疗。 （4）健康教育：采用健康教育手册、口头宣教等形式。2.2  观察组：醒神启闭针刺法（1）器材：中国贵州省生产的安迪药械有限公出品的一性使用无菌消毒针灸针(规格为0.25×40mm )；酒精棉球；止血钳。（2）定位：参照2003年中国中医药出版社的《经络腧穴学》 [9]定位取穴。（3）选穴：醒神穴：人中、双侧内关、双侧太冲、患侧通里、患侧大陵；           通络穴：患侧合谷、患侧曲池、患侧阳陵泉、患侧悬钟、患侧足三里、气海、患侧血海。（“患侧指卒中患者的患侧肢体”）（4）操作方法:    嘱患者仰卧，暴露操作部位的皮肤，用75%酒精棉球常规消毒。准备完毕后，嘱患者放松，人中穴向鼻中隔方向斜刺进针0.3-0.5寸,均匀捻转，以得气为度；太冲直刺0.5-1寸，采用提插捻转泻法；合谷直刺1寸，曲池、阳陵泉、血海直刺1.0-1.5寸，气海直刺1.0-2.0寸，足三里直刺1-1.5寸，悬钟直刺0.5-0.8寸，均使用提插捻转平补平泻法；双侧内关直刺0.5-l寸，通里、大陵直刺0.3-0.5寸，均采用提插捻转平补平泻法。针刺各穴位后予行手法得气后留针。（5）疗程：7天一疗程，1次/天，30min/次，留针，共4个疗程。2.3 对照组：口服度洛西汀   （1）药物：盐酸度洛西汀肠溶片（上海中西制药有限公司；规格：20mg×20片）。批准文号：国药准字H20061261     （2）用法：盐酸度洛西汀肠溶片40mg 晨起空腹口服 Qd。   （3）疗程：不间断服用28天。3观察指标及方法       观察分析两组患者的一般资料、治疗前后患者血清中5-HT浓度变化、抑郁改善情况、患者日常生活活动能力等情况。血清5-HT浓度采用ELISA实验测定；抑郁程度评估运用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）[10]评定；患者日常生活活动能力采用改良Barthel指数量[11]表（MBI）评定。4 评分标准（1）患者抑郁情况采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分标准，具体参照上文。（2）患者日常生活活动能力采用MBI评分，其标准具体为：评分等级分为5个级别，级别数越高则代表平时生活中活动能力越好，日常生活受影响越小。总分低于20分为1级，表明生活完全不能自理，需要完全依赖别人；总分在21到40分之间为2级，表示功能受损严重，需部分依赖；总分在41到59分之间为3级，提示中等程度的功能收到损害，需要帮助才能生活；总分高于60分为4级，提示可以生活自理；100分为5级，提示正常。5统计方法       所有临床资料数据由SPSS17.0统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，先进行正态性检验及方差齐性检验，满足正态性及方差齐性时，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验，不满足正态性或方差齐性时，则采用非参数检验；等级资料采用秩和检验。6.结果与分析6.1一般资料  两组患者一般资料比较见表1。两组资料无显著性差异（P>0.05）。<img src="/Public/uploads/image/20180730/1532920779433445.png" title="1532920779433445.png" alt="QQ截图20180730111749.png"/>       由表2可知：两组患者治疗前的血清中5-HT浓度无明显差别，差异无统计学意义（P>0.05）,治疗后患者血清中的5-HT浓度均较本组治疗前有明显升高，有统计学意义（P<0.05），两组升高程度无明显差异，无统计学意义（P>0.05）。提示醒神启闭针刺法和口服度洛西汀均可以有效提高患者血清中五羟色胺的浓度，二者疗效相当。 6.3抑郁程度：HAMD总分比较见表4。<img src="/Public/uploads/image/20180730/1532920834987751.png" title="1532920834987751.png" alt="QQ截图20180730111801.png"/>        由表4可知：治疗前两组患者HAMD总分无明显差异（P>0.05）,治疗后两组患者HAMD评分均有所下降，差异有统计学意义（P<0.05），两组HAMD评分下降程度相当，差异无统计学意义（P>0.05）。表明醒神启闭针刺法和口服度洛西汀均能降低HAMD评分，改善患者抑郁状态，且二者效果相当。6.4日常生活活动能力：MBI分值比较见表5。<img src="/Public/uploads/image/20180730/1532920852182601.png" title="1532920852182601.png" alt="QQ截图20180730111813.png"/>       由表5可知：两组患者的MBI值在治疗前没有明显的差别，差异无统计学意义（P>0.05）,治疗后两组MBI评分都有提高，差异有统计学意义（P<0.05）。且观察组升高幅度比对照组大，差异有统计学意义（P<0.05）。说明了醒神启闭针刺法和口服度洛西汀均可以提高MBI指数，改善患者日常生活活动能力，且醒神启闭针刺法优于度洛西汀。 7.讨论       中医学中并无对本病专门的病因病机阐述，多认为卒中后抑郁属于“中风”和“郁病”的合病[12]。中风为因，郁病为果，属于因病致郁。      虽然中风后抑郁表现为患者的肢体或语言功能障碍以及情绪低落郁闷不舒等症状，但病位在脑。中风病多发生于年老体衰者，多有劳倦内伤、情绪变化、气候影响、酗酒吸烟、嗜食肥甘厚味或久病失治等诱因导致气血失调、阴阳失衡进而引起脏腑阴阳失调，气机逆乱向上冲犯脑络，致脑脉痹阻或血不循经、溢出脑脉之外而发病，气机逆乱，气血运行不畅，瘀滞于内，再加上患者患病后情绪的影响从而导致郁病的产生。      针对上述病机，严洁教授创立的醒神启闭针刺治疗方法以醒神启闭，疏经通络为基本原则，选取醒神穴和通络穴，从整体上治疗本病。从经络理论分析，人中穴可开窍醒神，针刺人中可以调达督脉，醒神健脑；内关、大陵、通里分别为心包经和心经上的特定穴，心主神明，此三穴均可以宁心安神、调理气血；太冲穴为肝经原穴，具有调经活络，疏肝理气的功效。因此针刺以上穴位不仅可以醒神通络，还能起到安神解郁的作用。且太冲属阴，主血，重浊下行，合谷属阳、主气，清轻升散，二者合称四关穴，配伍应用可协调气血升降，使阴阳顺接。      另外，通络穴主要选取阳明经、胆经上的穴位，阳明经主润宗筋，《灵枢·本藏》言经络“行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节”，说明了经脉具备运行气血、濡养周身和协调阴阳的作用，阳明经作为多气多血之经，其经脉上的腧穴均能灌溉中土气血，可以濡养四肢，具有运行气血、疏通经络的作用。亦有研究[13]表明了针刺足三里穴可以增加脑组织的血流量，并能够兴奋大脑皮层，具有一定的缓解脑血管痉挛的作用，并能够调节整个中枢神经系统的平衡。胆经的循行经过头部并在头部分布广泛，与头联系密切。阳陵泉是胆经的合穴，属八会穴中的“筋之会穴”，具有调和气血，平衡阴阳，疏经活络，滋养周身的作用，同时肝胆互为表里，因而又可疏肝解郁。现有研究已表明：针刺阳陵泉可以调节脑血流量，降低脑血管阻力[14]。悬钟穴，主骨所生病，骨生髓，故以此为八会穴中的“髓之会穴”，主填精益髓，凡与此相关的疾病都可以用悬钟穴治疗。然脑为髓海，《类经》卷九注：“凡骨之有髓，惟脑为最巨，故诸髓皆属于脑，而脑为髓之海。”因此，由脑卒中引起的病变所致髓海不足的疾病，可以选用悬钟穴治疗，并有实验表明：针刺悬钟穴有助于降低血粘度，提高脑血管功能并改善脑部血液运行状态[14]。加上气海、血海两穴共用，气血通调，二者相得益彰，共同达到行气活血的目的。通过以上各穴的相互配伍共同达到醒神启闭，疏通经络的目的，从整体上治疗本病。       从现代医学角度分析，卒中后抑郁的发生与5-HT密切相关，5-HT作为一种神经递质，参与机体的睡眠、情感及精神等生理活动，调节人体的心理功能，因此5-HT水平发生变化，也会相应地导致心理出现波动。并且在卒中后抑郁与单胺类递质的相关性研究中[15]也证明了PSD的发生与体内单胺类神经递质的降低有关，卒中后抑郁状态是病灶破坏了5-HT能神经元及其径路，使这种递质水平低下而导致抑郁的发生。       本研究显示，通过对患者血清中5-HT含量的检测，结果表明醒神启闭针刺法能够提高血清中5-HT的含量，提示醒神启闭针刺法治疗PSD的机制可能是通过参与5-HT的调节直接改善患者的抑郁状态。同时通过临床观察发现，用醒神启闭针刺法治疗卒中后抑郁，能够降低PSD患者HAMD评分，改善患者的肢体功能、提高患者的日常生活活动能力来间接改善患者的抑郁情绪，是综合作用的结果。而且通过本研究发现，醒神启闭针刺法在提高患者的日常生活活动能方面的疗效较口服药物度洛西汀更有优势，具有一定的临床应用价值，值得推广及进一步研究。参考文献[1] 鲍超.健脑调神针法治疗中风后抑郁症62例临床观察[J].上海针灸杂志,2013,4(10):9.[2] 唐学梅.卒中后抑郁的流行病学及病因机制研究进展[J].国际神经病学神经外科学杂志,2011,38(3):280-283.[3] 汪开达.精神病学〔M].北京:人民卫生出版社，2005:123.[4] 吴江.神经病学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2010:l58-l80.[5] 中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类方案与诊断标准[M].第3版.济南:山东科学技术出版社,2001:87-89.[6] 张明圆.精神评定量表手册[M].长沙:湖南科学技术出版社,2001:60.[7] 饶明俐.中国脑血管病防治指南[M].北京:人民卫生出版社,2010.[8] 王拥军.卒中单元[M].北京:科学技术与文献出版社,2004.[9] 沈雪勇.经络腧穴学[M].北京:中国中医药出版社,2003.[10] 张明圆.精神评定量表手册[MJ.长沙:湖南科学技术出版社，2001:60[11] 闵瑜，吴媛媛，燕铁斌.改良Barthet指数(简体中文版)量表评定脑卒中患者日常生活活动能力的效度和信度研究[J}.中华物理医学与康复杂志，2008, 30 (3):185-188.[12] 区朋明,许俭兴,谭态文.脑卒中后抑郁障碍的研究现状[J]中国康复医学杂志,2013,9(4):22-24.[13] 蔡定均,刘旭光,赵征宇,等.合谷穴的主治病症研究思路[J].成都中医药大学学报,2012,34 (1):5-6.[14] 张洪雷.悬钟穴的临床应用[J].湖北中医杂志,2012.32(7):67-68.[15] 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