贵和执中，辨证荐举——论中医药标准化的理论和方法

2018/07/23 17:33

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郭　扬1，张　玄1，范　文2，郭　义2（1.天津中药大学，300193 ；2.天津中医药大学针灸推拿学院，300193）摘要：本文提出中医药标准化的理论和方法构建的几点思考，认为中医药标准化建设中应当秉持“贵和执中”的指导思想，“和而不同”才能体现标准的共性，又能体现中医药的特色、优势和发展规律。而在中医临床指南的制定中，应“辨证荐举”，根据各种临床证据划分等级，综合考量进行推荐。从和而不同、周而不比等角度阐述中医标准化理论，旨在为中医药标准化和中医临床实践的进程中提供方法以及理论依据。关键词：中医药标准化；中医临床指南A Discussion on Theory and Methods of Standardization of Chinese MedicineGUO Yang1, ZHANG Xuan1, FAN Wen2, GUO Yi2（1. Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin, China, 300193；2. Department of Acupuncture-moxibustion and Tuina, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin, China, 300193）Abstract：The basic theory and method of Standardization of Chinese Medicine is proposed by Professor GUO Yi. The guiding ideology of standardization of Chinese Medicine in his point is to seek harmony but not uniformity in order to keep the characteristics and the regularity of development of every different theory in Chinese medicine. In terms of the formulation of clinical guidelines of Chinese medicine, according to various clinical evidence rank, comprehensive considerations should be recommended by ranking scores. In this paper, we discuss the theory of standardization of Chinese Medicine in the view of harmony but not uniformity and aim to provide methods and theoretical basis in the process of standardization of Chinese Medicine.Keywords：Standardization of Chinese Medicine, Clinical guidelines of Chinese Medicine      标准是一门学科成熟度的标志。中医药标准是中医药学术发展和现代化水平提高的内在需求和必然趋势之一。中医药历史悠久，在发展和传承过程中出现不同的流派与理论，加之中医强调个体化诊疗，因此，中医的标准化工作必然有其特殊性，同时，由于缺乏公认的指导理论和方法，使得中医药标准化建设存在一定的难度。如何将中医药个体诊疗的灵活性、多样性和标准恰到好处地结合起来，是标准制定的一个难题。这就要求我们加强标准制定的理论和方法学研究。      郭义教授多年从事中医针灸教学及针灸作用原理、中医标准化研究和临床工作，任世界中医药学会联合会标准化建设委员会副会长，中国标准化协会中医药分会副会长。世界中医药学会联合会临床疗效评价专业委员会委员，参与国家中医药管理局局中医标准化发展战略研究，创建国家中医药管理局针灸标准化研究中心试点建设单位，他提出中医药辨证论治和标准之间是个性和共性、特殊性和普遍性的关系，中医药标准既要体现标准的共性，又要体现中医药的特色、优势和自身发展规律。贵和执中，辨证荐举，是中医标准化的重要思想和方法。1.和而不同——中医标准化的理念    “和而不同”语出《论语·子路》：“君子和而不同，小人同而不和。”《国语·郑语》载:“史伯曰：“今王去和而取同，夫和实生物，同则不继。以他平他谓之和，故能丰长而物生之，若以同裨同，尽乃弃也。故先王以土与金木水火杂以成百物，是以和五味以调口，刚四肢以卫体，和六律以聪耳，正七体以役心，平八索以成人，建九纪以立纯德，和十数以训百体……”此段是对“和而不同”很好的解释。“和”是事物多样性的统一，允许不同事物或者不同的文化价值的存在，事物的存在方式是多样性的，“不同”是必然的。“和”字首先体现的是一种海纳百川的包容精神。《国语·郑语》那段话还重点强调了“和实生物，同则不继”。从根本上讲，“和”里面本身就包含了“不同”，因为“同”泯灭了事物的个性，不可能达到“和”的境界。只有不同的东西融合在一起，才有可能促进事物的发展，才有可能产生新的事物。中医标准化即是如此。      有人担心，中医药标准化可能会使中医药学术僵化，从而失去辨证论治的精髓和个体治疗的特色，禁锢中医药的学术发展。这是对中医标准化的误解。标准化不是绝对化，标准化是从个性中寻找共性，从大量的个案中，寻找共同之处，总结其共同规律，并把这种共同规律以标准的形式表达出来。标准化会使辨证论治和个体化治疗更科学、更准确。因此，标准化不仅不会束缚中医药学的发展，反而是推动中医药学发展的有效措施。孔圣人的“和而不同”的思想正是我们解决此类问题的依据。中医标准就是多样性的统一，体现了“和”，中医标准在不同中寻找相同，从个性中寻找共性，也就是寻求“和”的过程；中医标准还重视个人的经验和特点，这又是“不同”，中医药标准化追求和谐，容许差异的存在，在丰富多彩中达成和谐。2.周而不比——中医临床指南制定思路     《论语·为政》曰：“君子周而不比，小人比而不周”。周，是指包罗万象，海纳百川，就好像一个圆满的圆圈，各处都到，考虑到方方面面，各方面都照顾到。比，象形字，甲骨文字形，像两人步调一致，比肩而行。两个人共同朝向一个方向，就是说要人完全跟自己一样，要求与自己完全一致，万事以“自我”为中心、为标准，排除异己。不比，公正，不比附一方，不要求别人和自己一样。中医药学的诊疗特色注重经验传承，讲究辨证论治，对同一种疾病的治疗由于医家的不同可能诊疗会有所差别，同一种操作方法由于医家的不同也会有所不同，这给相关中医标准的制定带来一定的困难。“周而不比”为我们解决此类问题提供了思路。这就要求我们以众多医家的经验为基础，公正地对待各方面可靠的资料，执中防偏，不能以我为中心，认为自己的经验就是标准，排斥各方面的意见和建议。“周而不比”，才能保证标准的普适性。       在中医临床指南的制定中，郭义教授提出应辨证荐举。“证”是证据，必须以证据为依据，辨别证据推荐治疗方案。证据包括古代文献证据、现代文献证据及临床专家经验证据，以这三者为共同证据体，综合考量进行推荐。证据是循证医学的核心，GRADE证据质量分级和推荐强度系统是证据发展史上的里程碑事件[１]。但是由于中医学研究问题特点的限制，研究相关领域的临床试验较少，高质量的临床实验证据就更少，面临着高质量文献缺乏的困境，不足以成为循证医学证据的主要基础。然而中医学历经了数千年历史的检验，浩如烟海的医籍记载了大量有效方药和干预措施，有不计其数的临床验案，这些都有一定的证据学意义，只是由于缺乏归纳和提炼，在评价等级中处于较低的纳入标准。      中医临床指南的制定的思路和方法是：以医籍文献为基础、以GRADE评价为参考、以专家经验为特色、以专家共识为依据，综合考量进行推荐，这就是郭义教授“贵和”的思想的具体体现，该方法既保留了循证医学的研究方法，也考虑了中医学的特殊性，保留了中医临床的特点。尤其是在古典文献的证据力度的评价方面，郭义教授提出按照医籍的完备程度、可靠性、公信力、影响力为划分等级的标准对古典文献进行分级。一共分为四级，一级是经典著作；二级是官修文献；三级为名家经验；四级是个别出现的医家经验。这种分级方法成功的对中医古典医籍进行分类，归纳，提炼，使其融入证据评价体系。3.讨论      中医药标准化对新时期中医药事业发展具有重要的意义。在国家中医药管理局的领导下，中医药标准化势必成为中医药事业发展的技术支撑，成为推动继承创新、促进学术进步的有效途径，成为保持和发扬特色优势的重要载体，成为推进中医药现代化的重要途径，成为中医药成果推广与传播的重要形式，成为增强综合竞争力、促进中医药国际传播与发展的战略举措。郭义教授提出的中医药标准化的理念——“贵和执中，辨证荐举”，体现了中医药标准化进程的核心思想，为中医药标准化的学术发展和技术水平的起到有效的推动作用。参考文献[] Terracciano L, Brozek J, Compalati E, et al. GRADE system: new paradigm[J]. Current opinion in allergy and clinical immunology, 2010, 10(4): 377-383.