《中医治未病实践指南预防肥胖》专家调查问卷中的中医干预方法结果分析

2018/07/23 16:15

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努娜、于敏敏、杜凯、李桂兰(天津中医药大学，天津 300193)摘要：目的采用德尔菲法制订专家问卷，调研中医预防肥胖的相关内容，归纳总结出中医预防肥胖的方法，为《中医治未病实践指南预防肥胖》的编写奠定基础。方法以前期文献研究为基础，依照德尔菲法进行两轮问卷调查。结果第一、二轮问卷的回收率分别为100%、89.80%，专家对问卷的熟悉程度分别为82.38%、78.74%，专家意见的肯德尔和谐系数分别为0.201、0.145。第一轮问卷中的11种方法经统计分析后，删除艾灸、拔罐、刮痧、气功、穴位贴敷五种，第二轮问卷中的6种方法经统计分析，符合纳入标准的有针刺、耳针疗法、推拿按摩、中药四种。结论针刺、耳针疗法、推拿按摩、中药可作为预防肥胖的中医干预方法，食疗与穴位埋线还需进一步研究。关键词：预防肥胖；中医方法；问卷调查In the cure not ill practice guidelines Obesity prevention expert questionnaire method of TCM intervention resultsNU Na,YU Minmin,DU Kai,LI Guilan(Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193,China)Abstract: Objective  Using Delphi expert questionnaire in cure not ill - prevent obesity related content, for the cure not ill in practice guidelines The writing of the obesity prevention, "lay the foundation, and summarizes the method of preventing fatness in TCM. Methods On the basis of previous literature research, in accordance with the Delphi method to carry on the two rounds of questionnaire. Results Two rounds of questionnaire recovery rate were 100% and 89.80% respectively, in the two rounds,the experts' familiarity on questionnaire were 82.38% and 78.74% separately,the two rounds of the Kendall coefficient of concordance of expert opinions were 0.201 and 0.145 respectively.11 of the first round of the questionnaire method after statistical analysis, delete the moxibustion, cupping, scrape sha, qigong, acupuncture point stick apply five, six of the second round of the questionnaire method by statistical analysis, into the standard with acupuncture and auricular needle therapy, massage, massage, Chinese medicine four. Conclusion Acupuncture and auricular needle therapy, massage, massage, Chinese medicine can be used as an intervention method of traditional Chinese medicine to prevent obesity diet therapy and acupuncture point bury line still need further study.Key words:  obesity prevention; Methods of traditional Chinese medicine;survey      国际肥胖特别工作组（International Obesity Task Force，IOTF）将肥胖人群定义为身体质量指数(Body Mass Index，BMI)超过30kg/m2的人群，从1980年到2013年，全世界超重及肥胖人群总数从9.21亿已增长到21亿,仅2010年肥胖和超重已造成约340万人死亡，全球3.9%的死亡率及3.8%的残疾率与肥胖和超重有关[1]。中国肥胖问题工作组依据我国国情，将成人肥胖定为BMI>28 kg/m2、超重为BMI 24.0-27.9 kg/m2[2-3]。2008年，我国肥胖或超重的人数为2.41亿。从1980年到2008年，我国肥胖或超重的人数增加了1.6亿人，成为这28年中肥胖、超重人数增长最多的国家[4]。2014年召开的第十三次全国内分泌学学术会议（CSE2014）肥胖专题发言上[5]，我国35岁～74岁成人肥胖（BMI≥28 kg/m2）年发病率达6.97‰，超重（24～27.9 kg/m2）的年发病率为24.83‰。从形体美学角度讲，肥胖严重影响个人的形体美；从身体健康角度讲，肥胖可以带来多种疾病，如内分泌代谢性疾病（糖尿病、胰岛素抵抗等）、心血管疾病（高血压、冠心病等）、呼吸系统疾病、生殖系统疾病[6-7]。中医认为上工治未病，《黄帝内经》中就有“圣人不治已病治未病”的记载，“治未病”是中医理论的核心内容之一，充分体现了中医在预防保健方面的优势，“治未病”理念在临床中应用，有提高全民健康水平、降低医疗费用、促进经济社会的发展等诸多好处[8-9]。预防肥胖作为“治未病”理念具体化实施项目之一，中医药怎样预防肥胖，什么中医疗法适用于肥胖的预防，什么样的中医疗法效果较好等等问题，成为目前亟待解决的事情。本次问卷调查旨在解决以上这些问题，并为制定《中医治未病实践指南预防肥胖》提供依据。现将《中医治未病实践指南预防肥胖》专家调查问卷中，关于中医预防肥胖方法的调研结果进行分析总结。1 资料与方法1.1 问卷来源      运用循证医学方法进行古代文献、现代文献研究整理，总结分析结果；以小组内讨论会及专家咨询会等形式，总结专家意见，并加以分析。1.1.1 文献研究古代文献：以“肥胖”、“膏人”、“脂人”、“肉人”、“肥人”为主要检索词，运用《中华医典》数据库和天津中医药大学图书馆对战国前期、晋、隋、唐、宋、金元、明清时期的文献进行检索，归纳整理有关中医干预肥胖方法的记载，并建立数据库。古代文献中有较多关于肥胖的病因病机的论述，认为肥胖与体质、多食、少动等因素有关，提出“肥人多痰湿”、“肥人多气虚”等观点，仅有少量文献明确提出肥胖的治疗方法，有《本草约言》、《本草拾遗》、《存存斋医话稿》等著作。然而，对于预防肥胖的方法，古代文献中并没有详细记载。      现代文献：以“肥胖”、“预防or病因or相关因素or流行病学调查”为检索词，通过计算机与手工相结合的方式，在中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库、维普数据库中进行文献检索，提取出其中关于肥胖发生的影响因素及中医药预防方法的相关论述，建立数据库。关于预防肥胖的现代文献共检索到529篇，其中符合纳入标准的文献149篇，在纳入的文献中，提及预防肥胖的方法的文献共53篇，涉及到的干预方法包括控制饮食、加强运动、药膳（茶）、中药汤剂等。      文献证据质量评价：运用简易法对RCT类文献进行质量评价，证据推荐强度采用目前较为公认的GRADE评价方法进行证据强度推荐。现代文献研究结果显示：1.由于没有关于预防肥胖的RCT类文献，因此，无法进行文献质量评价和GRADE评价，纳入的所有文献均为低等级证据。2.预防肥胖的方法有控制饮食、加强运动、药膳（茶）、中药汤剂。1.1.2 专家意见    由于文献研究结果中所提及的中医预防肥胖的方法较少，经小组讨论会决定，对相关专家进行咨询，对于咨询结果再进行小组讨论会及专家咨询会分析总结。最终结果显示：中医预防肥胖的方法有：中药、针刺、按摩、艾灸、拔罐、刮痧、气功、穴位贴敷、耳针疗法、食疗、穴位埋线。      我们将以上中医预防肥胖的方法都纳入专家问卷中，制定出第一轮问卷。1.2 问卷设计     问卷以封闭式问题为主，专家对该调查内容的熟悉程度分为：非常熟悉、熟悉为、比较熟悉、一般熟悉、较不熟悉、很不熟悉，分别赋予1、0.8、0.6、0.4、0.2、0分；专家对指标问题的评价分为完全赞成、赞成、尚可、不赞成、完全不赞成五度，分别赋予 5、4 、3、2、1分；专家对该指标重要程度的判断评分，采用Likert度量法，共分五度，很重要为5分，重要为4分，一般重要为3分，不太重要为2分，不重要为1分；专家对该指标问题的熟悉程度分为五度，很熟悉为1.0分，较熟悉为0.8分，一般为0.6分，不太熟悉为0.4分，不熟悉为0.2分；专家进行判断的主要依据，分为实践经验、理论分析、参考国内外资料、直观选择，分别按4、3、2、1分赋予分值。1.3 专家遴选      选择长期从事中医、中西医结合、针灸、推拿的临床医师，“治未病”相关基地或科室科研人员及临床医师，预防保健科医师；具有高级、副高级职称、经验丰富且具有一定知名度；对于在本研究上有一定研究者可放宽条件。遴选时充分考虑了专家的地区分布，使参加问卷调查的专家具有较广泛的代表性，而且还考虑了专家所在医院级别，使参加问卷调查的专家尽可能来自不同级别的医院，具有较全面的代表性。1.4 咨询方式      编制专家调查问卷并得到专家的同意后分发给授邀专家，以会议现场分发纸质问卷和以电子邮件寄发电子问卷的形式发放并回收。1.5 统计学方法      问卷结果录入Excel表，建立相应数据库，运用 Delphi 评价法计算每轮问卷的专家积极系数、专家意见集中程度和协调程度及专家权威程度，采用均数（X ）、等级和（ S ）、满分比（ K ）、变异系数（CV）、专家权威系数（ Cr ）等指标进行相关统计学分析[10-11].。       专家积极系数以每个问题的回答率表示，即对每个问题评价的专家数与参加问卷调查的专家总数的比[12]。专家意见集中程度是用X、S、K来评价，X、S、K 值越大，说明该指标越重要，专家的意见越集中。专家意见协调程度用 CV 评价，CV 值越小，说明该指标重要性的一致性越好，专家意见协调性越高。专家权威程度有两个因素决定，一是判断系数（ Ca ），即专家对问卷中各指标做出判断的判断依据，二是熟悉程度系数（ Cs ），即专家对问卷中各指标问题的熟悉程度，判断系数与熟悉程度系数的均数和[ Cr = ( Ca + Cs )/2)]，即为专家权威系数，通常认为专家权威程度越高，该调查问卷中指标的精度越高，Cr值 >0.7时，就认为是可接受[13、14、15]。1.6 筛选标准       第一轮问卷结束后，统计分析结果，将专家评价后条目重要性的均值>所有条目重要性的总均值（所有条目的总均值/总条目数）、满分比>0.8、变异系数≤0.30的条目纳入[14]，对于个别条目根据专家所给评分及建议，以及专家咨询会和小组会进行修改、增补、删除。然后形成第二轮问卷，按以上方式发放、统计、分析。2 结果2.1 问卷回收情况       第一轮共发放专家调差问卷80份，回收80份，回收率为100%。第二轮共发放98份，回收88份，回收率为89.80%。2.2 专家基本情况       第一轮参加问卷调查的专家有80名，专家对该问卷的熟悉程度为82.38%，对“治未病”的熟悉程度为84%，对预防肥胖的熟悉程度为80.75%。此次问卷调查的男女比例为37:43，专家来自全国22个省的高校、不同级别医院、国医堂、研究所等，遍布13个不同科室，见表1。第二轮共有88名专家参加此次问卷调查，所有专家对该问卷的熟悉程度为78.74%，对“治未病”的熟悉程度为82.30%，对预防肥胖的熟悉程度为75.17%。参加此次问卷调查专家的男女比例为4:7，分别来自9个省的高校、不同级别医院、国医堂、研究所等，遍布24个不同的科室，见表2。<img src="/Public/uploads/image/20180723/1532333607996213.png" title="1532333607996213.png" alt="QQ截图20180723161200.png" width="377" height="283" style="width: 377px; height: 283px;"/>      从表3可以看出，中药、艾灸、拔罐、刮痧、气功、穴位贴敷的均值≤4.04（所有条目的总均值/总条目数），且满分比≤0.8,说明这些方法在肥胖的预防中重要性不大，予以删除。但中药的均值为3.92、满分比为0.79，接近于纳入标准，后经专家咨询及小组内讨论，又将中药纳入第二轮问卷中。其余五种方法的均值均＞4.04、满分比均＞0.8，说明这些方法对于预防肥胖的重要性较大，而且这些方法的变异系数介于0.16-0.23之间，提示专家的意见较为一致，且协调性较高，故予以保留。第二轮问卷中共纳入了中药、针刺、按摩、耳针疗法、食疗、穴位埋线这六种方法。2.3 第二轮问卷调查结果第二轮问卷调查中，专家对该问卷的积极系数为98.11%。专家意见的肯德尔和谐系数为0.145，专家意见的协调系数差异具有统计意义。专家对中医预防肥胖方法的其他评价结果见表4。<img src="/Public/uploads/image/20180723/1532333641804129.png" title="1532333641804129.png" alt="QQ截图20180723161211.png" width="474" height="173" style="width: 474px; height: 173px;"/>       从表4可以看出，对每一种方法进行评价的专家权威系数均≥0.74，提示该问卷结果可以被接受。食疗与穴位埋线的均值≤4.15（所有条目的总均值/总条目数），且满分比≤0.8,提示这些方法在肥胖的预防中重要性不大。中药、针刺、耳针疗法、推拿按摩四种方法的均值均＞4.15且满分比均大于0.8，提示这些方法对肥胖的预防重要性较大，且此四种方法的变异系数介于0.16-0.19之间，提示专家所给意见较一致，且协调性较高，故此四种方法更适于肥胖的预防。3 讨论       通过上述两轮问卷，最终确定针刺、推拿按摩、耳针疗法、中药为中医预防肥胖的专家推荐方法，现就此四种方法与预防肥胖之间的关系展开讨论。3.1 针刺与预防肥胖       在第二轮调查问卷中，针刺法的均值（4.39）是最高的，满分比（0.88）位列第二，变异系数（0.16）为最低，提示该方法的重要性较高，专家意见较集中，专家意见的一致性较好，可看出大部分专家都认为针刺对预防肥胖很重要。预防肥胖本属于预防保健的范畴，而很早以前就有用针刺进行保健强身的记载，在《黄帝内经》中将用针刺保健的医生称为“上工”。针刺具有双向调节的作用，通过针刺局部腧穴，施以提插、捻转等补泻手法，“虚则补之，实则泻之，不盛不虚以经取之”，以通经络，调气血，使阴阳趋于相对平衡，脏腑功能调和。现代研究表明，针刺可以调节脂质的代谢，使人体中过氧化脂质含量下降；纠正机体的异常食欲，通过神经-体液系统的调节，抑制胃酸的过度分泌；调节内分泌紊乱，通过调节下丘脑-垂体-肾上腺皮质和交感-肾上腺髓质两大系统功能，纠正内分泌紊乱，并加速脂肪分解代谢，使产热增加，积存的脂肪消耗。现在研究认为针刺减肥的机制：可能与改善SOCS3、降低瘦素和胰岛素水平[16]有关；以及针刺可能调节下丘脑功能来控制食物的摄取和刺激一些激素如leptin、ghrelin表达,激活外周棕色脂肪组织中β3-肾上腺素受体信号通路，增加适应性产热[17]。由此可得出，针刺是预防肥胖可取中医疗法之一。3.2 推拿按摩与预防肥胖       在第二轮调查问卷中，推拿按摩法的均值（4.26）排第二位，满分比（0.85）居第三位，变异系数（0.18）也位居第二，可提示专家对该法的认可度较高，专家意见比较集中，且一致性也较好。推拿按摩是通过推、按、揉、捏、敲等手法，在人体的适当部位进行操作，以促进血液循环，疏通经络气血，调整神经功能。《医宗金鉴·正骨心法要旨·外治法》云：“按摩法；按者，谓以手往下抑之也。摩者，谓徐徐揉摩之也……按其经络，以通郁闭之气；摩其壅聚，以散瘀结之肿，其患可愈。”运用中医传统的推拿手法，循着患者经络运行方向重点刺激，调节体内脂肪代谢，使体内过剩的脂肪逐渐消耗，并且按摩能够缓解压力，有效地消除饥饿感和疲劳感，使进食量明显减少，防止多余的热量转化成脂肪囤积于体内。由此可见，推拿按摩也可作为预防肥胖的一种中医方法。3.3 耳针疗法与预防肥胖       耳针疗法在第二轮问卷结果中，均值为4.18，满分比为0.84，变异系数为0.19，提示耳针疗法对预防肥胖有一定的重要性，专家所给意见的协调性较好。耳与十二经脉关系密切，“耳为宗脉之会”，“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。其精阳气上走于目而为睛，共别气走于耳而为听。”因此，刺激耳穴具有疏通经络、运行气血的功能；耳是机体体表与内脏联系的重要部位，古代经典中的相关论述很多，如《灵枢·脉度》云：“肾气温于耳，肾和则耳能闻五音矣。”《厘正按摩要术》将耳背分为心、肝、脾、肺、肾五部，“耳珠属肾，耳轮属脾，耳上轮属心，耳皮肉属肺，耳背玉楼属肝。”耳针可调节脏腑和器官功能活动，从而达到预防疾病的目的。耳郭的神经和血管分布最为丰富，刺激耳穴有调节机体内分泌的功能，据现代医学的研究证明，外耳与消化系统功能均受迷走神经支配，刺激迷走神经可影响胰岛素的分泌，抑制食欲。耳穴的刺激方法较多，包括毫针法、电针法、埋针法、压丸法、穴位注射法、刺血法、按摩法等等，耳穴压丸法以其操作简便、经济安全等优势而广泛被临床应用，更适合应用于预防肥胖。而且结合以上问卷调查结果，耳针疗法也是有一定认可度的方法，而且具有简效便廉的优点，应大力推广应用于中医预防肥胖中。3.4 中药与预防肥胖       在第二轮问卷中，中药的均值为4.16，满分比为0.89（最高），变异系数为0.16（和针刺并列为最低），可看出专家的意见很集中，一致性很高，中药的重要性较好。从中医辨证角度分析，肥胖人群多有气虚、阳虚、痰湿、气滞血瘀等症候要点，对于还未达到肥胖程度的普通人群，若属气虚、阳虚、痰湿等体质，再加平时不积极地预防肥胖，长久以往，便会发展成为肥胖人群。中药的偏性可以纠正人体体质的偏颇，在未达到肥胖时，及时地用中药来调理，纠正体质，使身体处于阴阳调和的状态，可有效地阻止肥胖的发生。现代药理学研究表明，很多中药都具有降低体内甘油三酯和胆固醇的作用。例如：大黄具有降低胆固醉作用，能分解肠内堆积脂肪；桑叶[18]、黄芪[19]、黄芩[20]等中药，可以通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体α（PPARα）、抑制过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ）、改善瘦素抵抗状态等途径，调节脂肪酸氧化过程，改善脂代谢紊乱。孙璐等[21]观察发现：运用益气化痰活血中药可以改善患者糖脂代谢紊乱、胰岛素抵抗，提升肥胖抑制素水平。结合问卷调查结果，可看出中药预防肥胖有较高的认可度，可运用于肥胖的预防中。4 结语      通过两轮专家问卷调研，初步得出了中医预防肥胖的推荐方案，这些推荐方案在一、二轮问卷调研中的专家意见一致性较高，可以作为《中医治未病实践指南预防肥胖》编写的依据。另外，在研究中发现，食疗在两次问卷调查结果中的差别较大，第一轮问卷中对食疗的重要性评价较高，但第二轮问卷中对其的评价且达不到纳入标准，这样的结果可能是由于参加两次问卷的专家倾向性不同，存在较大的误差。穴位埋线也存在较大的分歧，该法在第二轮问卷调查中变异系数较高，说明专家的一致性较差，专家意见存在较大分歧。此两种方法还需进一步调查研究。参考文献[1] Marie Ng, Tom Fleming, Margaret Robinson, et al. 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