西方放血疗法特点分析

2018/07/23 15:17

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杨可君1,2 ，陈　波2，吴承艳1 ，郭　义2，陈泽林2（1.南京中医药大学中医药文献研究所，江苏南京210023；2.天津中医药大学针灸推拿学院，天津300193）摘要：目的：放血疗法是从公元前开始，就在西方掀起了漫长而激烈争论的一种临床疗法，本文旨在深入探寻放血疗法在西方的发展与实践细节；方法：笔者通过研究古希腊以来留下的相关文献，并做相应整理归纳；结果：了解到关于放血实践自身的理论演变，及关于放血工具、操作方法、放血时间、放血部位、放血量、适应症等多方面临床实践的特点；结论：深入学习西方放血历史有利于总结经验弥补不足，且对现代医学发展有一定影响及意义。关键词：放血疗法；历史发展；理论沿革；技术特点Analyze the characteristics of western bloodletting therapyＹＡＮＧ Kejun１ ,  CHEN Bo１,   WU Chengyan1 ,  SHANG Xiukui１,   CHEN Zelin１(1.Literature Research Institute of Chinese Medicine,Nanjing University of TCM, Nanjing 210023, China；2.Department of Acupuncture and Moxibustion,Tianjin University of TCM, Tianjin 300193, China)Abstract: Objective::The history of bloodletting began from the time of B.C..It has been marked by long and intensive controversy in western history.This paper aims to explore the development and practice details of bloodletting therapy in the west deeply; Methods:Through studying and summarizing a large number of literature about bloodletting from the time of ancient Greece to nowadays. Results:We learned the theoratical evolution of bloodletting and the characteristics about instruments，techniques,time,sites,blood volume and indications of bloodletting. Conclusion:Exploring the western history of bloodletting to the benefit of the shortage of clinical operation and certainly has impact and significance to development of modern medicine. Key words:Bloodletting Therapy; Historical Development; Theoratical Evolution; Technological Characteristics       放血疗法于公元前1550年由古埃及首次记载，是一种通过放血达到预防和治疗疾病目的的医疗方式。从公元前五世纪或更早以前，西方学者对该实践有了更广泛的认识，开始围绕放血疗法这种实践本身及其疗效等展开数个世纪之久的争论。历史上留下许多相关文献，不论是拥护或是批判，都得以使后人能更多了解该疗法理论发展及具体实践细节。本文通过分析西方数世纪放血疗法的应用情况，系统总结了西方放血疗法的特点。1.历史曲折、认识不一       放血疗法因其特殊的操作方式，历代医者对待该疗法的态度有所不同且在不断变化。古希腊时期，解剖学家和内科医生Erasistratus（公元前300-260年）是反对放血疗法的代表，他认为放血过程中如果发生切伤动脉、筋腱、神经等，或是空气进入血管的意外都可能对患者造成永久的伤害甚至是死亡。直至公元164年，罗马还存在很多Erasistratus的拥护者。       不过西方亦有很多医者支持放血，例如古罗马时期最著名、最有影响的医学大师，被认为是仅次于Hippocrates的第二个医学权威的Claudius Galenus（公元129-199）。Galen通过《反对Erasistratus》和《在罗马反对Erasistrateans Dewelling》两本书与反对放血的医生展开争论，并阐述了他自己关于放血的理论和实践，独创了属于自己的放血观点。[1]       中世纪期间(公元 476～1640年)，人们受到宗教的影响，认为接触血液或其他体液是不圣洁的，因此医生们不屑于从事放血操作，从而使理发师有机会兼任这一职责，出现了所谓的理发师——外科医生，理发店也就成了放血的主要场所，他们承担了为患者放血、拔罐、水蛭吸血、剃毛、拔牙、灌肠等工作，其标志性的人物是16世纪的法国理发师 Ambroise Paré(公元1510～1590年)[2]。放血慢慢在民间开始盛行，成为一种广泛而普遍存在的疗法。      十六、十七世纪时，放血疗法在欧洲面临了一次严峻挑战。德国炼金术士Paracelsus和他的比利时追随者Van Helmont领导各领域化学家通过化学理论对疾病进行了解释和治疗。他们认为，血液状态可以通过适量化学物质和药物来改善，但简单排除一部分血液就能产生疗效则是没有依据的。[3]十七至十八世纪后期，希波克拉底医学的复兴也掀起对放血功效的质疑。希波克拉底的文献中即使提到放血，也一般强调自然的治愈力量。所以这该医学理论倡导回归临床观察，减少活动干预。[4]至此放血疗法陷入低谷。       不过十七至十九世纪，很多医生在有了更丰富的实践经验后，调整了自己对于放血的看法，肯定了其价值并大力推荐该疗法。而十八世纪和十九世纪初该疗法发展则更为兴盛，人们以血腥为美，放血被认为是一种艺术，并且接受放血的患者还能受到美味佳肴的款待。但许多患者因此反复被实施放血，反而使身体处于不健康状态，因此又出现很多医生对此表示担忧。[5]不过这并不妨碍在十九世纪初的英国，仍有不少人习惯在春季和秋季定期去到医院放血，作为一种保持身体健康的仪式。[6]      十八世纪末至十九世纪初，放血疗法在F.-J.-V. Broussais (1772-1838)等人的理论支撑下到达巅峰。然而在1799年12月14日，美国第一任总统乔治·华盛顿自觉呼吸困难和吞咽疼痛，于是请来三位医生为他进行了四次放血。在短短的二十一小时内，他共被放血2000毫升以上。最终导致他身体极为衰弱，呼吸困难而死亡。[7]1830年开始，越来越多医学研究员通过临床生理病理实验来否定该疗法，其他医学部门的成员也通过各种方式强烈攻击该疗法，以致其不断走下坡路甚至到本世纪末已近乎消失了。[8] 2.体液循环为放血提供理论基础       世界上任何一种事物都会不断更新，放血疗法的理论也同样如此。在古希腊时期至十八世纪都是基于希波克拉底的文献《论人的本质》中的生理病理理论——体液理论。它提出血液、黄胆汁、黑胆汁、痰液这四种基本体液都分别对应某种特性，例如一年中的春、夏、秋、冬四个季节和恩培多克勒的四根说中的气、火、土、水四个要素。并且基于前苏格拉底、毕达哥拉斯、西西里岛的科学思想，这个理论还认为当人体内的四种体液处于均衡状态时，人就是健康的。相反，如果这些体液中的一种甚至几种过量或是低于人体需要的足够水平，就会产生疾病。[9]所以人们想到了利用放出人体血液来调节整个机体体液平衡状况，以改善身体的治疗方式。          1628年，英国医学家William Harvey提出血液循环理论，虽然无法解释该理论用途，但他认为血液病变是造成全身疾病的重要原因，及时放出适量血液可能使患者的危重疾病好转甚至还能避免死亡。[10]英国科学家Henry Stubbe就此提出自己也无法回答的问题：如果血液是循环流动，放血怎么能产生局部效应?直到十九世纪初，反对放血的生理学家Francois Magendie（1783-1855）提出在不同静脉放血的生理效应是完全一样的，因此对静脉的选择并不影响手术的论断时，关于该问题都没有确切而统一的认知。[11]3.技术完备3.1工具精良、种类繁多       早期放血疗法使用的工具中，有很多取自于自然界的物质，例如尖锐的刺或根、鱼牙、锋利的石头等等。随着近代工业发展，古罗马逐渐出现了静脉刀，其中一个珍藏在科隆博物馆的是由钢铁制作，有正方形手柄和桃金娘叶形状的刀片。另一个保存在那不勒斯博物馆的青铜刀具,刀片长8厘米、刀片最宽部分9毫米,手柄上有环状的浮雕装饰。[12]      公元1000年，Anglo-Saxon手稿中出现一种新型的名为“放血针”的工具，它是一种尖锐的、双刃的、笔直的工具。[13]在庞贝最早发现了类似工具的标本，是与兽医有关。[14]十七和十八世纪，德国、奥地利、维也纳仍在使用这类放血针，此时的刀片与手柄呈直角。大约在十五世纪，出现了举世闻名的柳叶刀。[15]它是一种将双刃的刀片或是铁刀片放置在两个较大的铁片之间,并用铆钉连接这三部分的工具，刀片即可放置在不同的倾斜角度以方便使用。无论刀片宽窄,都能够穿透皮肤甚至位于多层脂肪组织下方的静脉，很快成为西方放血的首选仪器。[16]后来在维也纳出现了改良版的春季柳叶刀，它是一种弹簧刺血针，刀片与弹簧和壳体仍成直角定位，保留了古放血针的基本形状。但刀片可以通过外壳上的按钮或杠杆释放，无需手动施压。[17]（图1，2）该工具通常由铜，银，黄铜或合金制成，常被雕刻的毛皮装饰，或者按照所有者的喜好和时代习惯，用其他符号压印。            <img src="/Public/uploads/image/20180723/1532330076995647.png" title="1532330076995647.png" alt="QQ截图20180723151336.png"/>       西方国家很早以前就开始教导医学生放血的技巧。在接触病人之前，学生们会用植物进行练习，特别是在果实和茎叶上进行迅速而精准得进行类似静脉切割的练习。[18]而在实际临床进行肘部放血时，患者需要紧握住一根木棍，医生在其肘部上方缠上止血带以给静脉加压。然后将针具与皮肤呈斜角或尽量平行刺入静脉，避免割伤静脉。放出的血液用粘土、铜、陶瓷或玻璃的碗盛装，有些碗还标有容量刻度以提示放血量。（图3）       在各类放血工具接连出现后，外科医生被严格要求在放血之前应准备各种大小和形状的刺血刀具，以满足不同大小切口和不同解剖位置的需要。放出足够的血液之后,应用绷带止血或者按压切口进行止血。       除了操作严格之外，临床上不同疾病适宜放血的部位亦有不同规范。早期关于部位的争论主要有Celsus主张的在病灶附近放血，因为他认为血液首先从最邻近病灶的地方流出，远离病灶的血液自然也能够紧接流出。[1]和Galen主张的从病灶同侧远端进行放血，如在右肘放血以止住右鼻孔流鼻血。而真正爆发关于放血位置优劣的广泛争论是在十六世纪。中世纪的实践是基于伊斯兰医学作家观点，强调从距离病灶越远的地方放血越好。[19]但它在1514年受到被法国医学院称为医学异端者的法国医生Pierre Brissot（1478-1522）的抨击，因为Pierre强调从病灶附近放血的重要性。[20]此次争论后来以血液循环的发现暂告段落。      近一个世纪之后，以Lorenz Heister为代表的人开始提出从身体的特定部位放血，例如手臂、手、脚、前额、太阳穴、内眼角、脖子和舌下的特殊静脉。这为现代医学中选择放血部位有指导意义。（图4）       这一系列发明、操作和观念的严谨与进步，都体现出西方早期对于放血的重视及对后期医疗的指导意义。                         <img src="/Public/uploads/image/20180723/1532330006269888.png" title="1532330006269888.png" alt="QQ截图20180723151226.png"/>【图4：十六世纪的放血人体模型。图上数字表明特定疾病放血对应的位置。来自Stoeffler（1518），由Heinrich Stern记载于《放血疗法的理论与实践》（纽约，1915）】3.3重视放血时机、时长及量（1）放血时机精准       在现代医疗中，放血的时机并不刻意强求，通常只取决于疾病的严重程度和患者身体状况。但在希波克拉底时代，医生必须遵守一个详细放血时间表，该表根据疾病的发病和类型制定。但Galen对于放血时间的计划与希波克拉底的教义相反，并没有建议具体的日子。       当放血疗法发展至中世纪，占星术影响和主导疾病了诊疗思想，人们常依据自然迹象指导治疗，以确定放血的时间、位置和频率，最有代表性的则是1457年在美因茨上发行的“放血日历”。与放血日历类似的这类日历是由有一些记录了天文学数字的单个图表、星体与身体每个部分对应及产生影响的图表及适宜放血的解剖结构部位图组成。这些图表说明了特定疾病应在哪些静脉和动脉切开放血，在图表边缘通常还有简要的说明。其中一个知名的图表是1473年由Johann Regiomontanus（Johannes Müller）制作的。它包含十二个适当的出血点，每个适合在不同十二星象下使用。还有一些图表主要着重标注适宜放血的静脉。在十四世纪、十五世纪，“Medicina占星术”对放血有很大的影响。这是一种通过使用天文和导航采用的罗盘或计算装置来确定最佳的放血时间，可以与表盘及静脉图一起使用以确定某个疾病放血的准确性、放血时间、放血量和放血部位。后来国家因为考虑到放血具有危险性颁布了法规，要求每位医生在放血前必须参考这些表格，减少不适当和不必要的放血。[21] （图5）       在十六世纪，数学家Johannes Stoeffer制作了标明了53个可以插入刺血针的点的木刻画。[22]而美国年鉴中的木刻解剖图中包括一个被十二个星座形象围绕的裸体男人，每个星座都与身体特定部位相关联（头和脸与白羊座相连，颈部与金牛座相连，双臂与双子座相连等等）。它关联的图像会指引使用者在年鉴表中找到与月份中对应的日子，注意该日相关联的月亮的征象及位置，然后在木刻解剖图中寻找相应征象，以发现身体什么位置由那个标志管理。[23]      十八世纪的某些家族圣经中还包含一个表，记载了每个月中适宜放血和不宜放血的日子，例如加利福尼亚州的Degge家族的圣经。[24]     <img src="/Public/uploads/image/20180723/1532330186508382.png" title="1532330186508382.png" alt="QQ截图20180723151527.png"/>               【图5：Lunar刻度盘，德国，1604。同心刻度标记一天中的小时、天、月，以及特殊的星象数字。结合其他表盘，可以确定月亮的相位。（NMHT 30121；SI照片P-63426】（2）放血时间较长，停术指证明确          放血是一项具有一定危险的疗法，治疗持续的时长如若掌控不当，很容易使患者发生危险。但Galen认为该疗法如果由富有经验的医生来进行，可以很好掌控放血的时间，甚至能够比药物更为精准。因为虽然很多西药的服用剂量可以被精确测量，但它们在机体的效用不如放血产生的变化容易被医生观察到，例如通过被放出的血液的颜色变化、患者的肤色变化以及患者即将失去意识的时刻等，便可精确知道什么时候停止放血。这种观察方式在现代医学中也仍然被使用。（3）放血量因人而异       有关放血的量，是因人而异的。Galen认为患者第一次进行放血只放最小量较为安全，如果放血之后，患者的病情有所好转，表明放血有效，那么就可以进行以后的多次放血，不过不管是第几次放血，最大的放血量都是1.5磅，最小的量的七盎司。[25]如今科学研究指出，一个成年人的含血量是体重的十七分之一至十五分之一，因此一个体重150磅的成年人在正常条件下，全身血量为9-10磅。当健康个体被放出一品脱血以后，人体可以在一小时内完成代偿，但需要花费好几周才能使血红蛋白含量恢复正常。如果失血量超过血液总量的10%，就会出现突发的系统性血压下降。不过只要失血量小于总量的30%-40%，那么人体的收缩压、舒张压和脉压可以依靠各种代偿机制作用，在大约三十分钟内回升。[26]如果放血的量大于40%，除非损失的血液能立即被补充上，否则人很难存活。如果放血损失的血液总量和血红蛋白量超过了自然恢复能力时，重复较小量的放血则会发生慢性贫血。   不过从希波克拉底时代开始，欧美学者就对放血量多少存在争议，但总体上来看，历史记载的放血量均较大。在十八和十九世纪广为医者遵循的放血量标准，是放血直到患者晕厥。[27]2002 年，在西班牙医生Fernandez-Ｒeal JM对Ⅱ型糖尿病患者施行放血的临床试验研究中，治疗组的每次放血量为 500 ml，间隔2周放血1次，共放血3次。[2]    综上，从临床实际操作也可以看出，西方对于放血疗法是既谨慎又敢于尝试的，这种态度促进其在不断争论与不断探索中逐渐成熟。4.放血治疗病症广泛       中世纪以来解剖学、诊断学和外科学知识越来越丰富，但治疗方法进步不大，病人抱着治总比不治好的心态继续使用这种方法，放血给病人的安慰作用有时超过了疾病带给病人的心理负担。放血疗法治疗的疾病种类繁多，被广泛地应用于治疗和预防各种疾病当中。当时人们认为放血疗法能够放出多余的血液以改善多血症患者体质；能够转移及分散血液从而止血；能够利用膝关节放血引血下行治疗妇女经闭；能够带走人体多余的热量治疗发热；还能够预防咯血、扁桃体炎、胸膜炎、中风、精神失常、痛风及比外伤更加危险的感染等。当时放血疗法是治疗感染的主要手段，人们尚未认识到这些症状是机体对抗细菌感染的反应，认为放血可以治疗感染本身，解除局部血液瘀积改善红肿发热等症状。[28]      近年来，放血疗法主要用于治疗一些血液病，如血色素沉着病、迟发性卟啉症、红细胞增多症等。此外，有关放血和铁过量的研究增多，使其适应症在不断扩大，还适宜治疗一些与铁过量有关的疾病，如慢性丙型肝炎、糖尿病、动脉硬化。[2]5.小结      西方放血疗法有着漫长的历史，是放血疗法的重要起源地，其很多理论与技术的革新是世界上放血疗法史上的先驱和向导。追溯西方的放血发展史对于全面认识和了解放血疗法有着重要的意义。从古帝国时代医者的片面认识到后来深入实践后看法的革新，再到最后的衰落也给予后来的医生们无限启示。其不断趋于完备的技术操作、精良及繁多的工具、临床实践中部位、时机、时长及量的选择及广泛的治疗病症都成为后代医疗实践中丰富的参考素材。如今放血疗法仍活跃在传统中医医疗中，它必然有自己无可替代的实用性与特殊价值，在临床上可以运用西医的实验方式及生理病理思路等继续发扬其值得延续的方面，这样才能使中医放血与世界接轨。参考文献[1]Celsus.De Medicina[M].Cambridge:Harvard University Press,1960,1(2):155,163.[2]高丽丽,郭义.欧洲放血疗法的历史研究[J].针灸临床杂志,2013,29(9):49-51.[3]Audrey B.Davis.Circulation Physiology and Medical Chemistry in England 1650-1680[M].Lawrence,Kansas: Coronado Press,1973: 135-219.[4]Arturo 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