超早期康复对急性脑卒中患者生命体征的影响

2018/07/23 10:00

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尹　晶，陈邦国2，张玉丰2，徐沙贝3，余玲玲3，周　蓓1，张照庆1*（1武汉大学附属同仁医院/武汉市第三医院康复医学科，430000；2湖北中医药大学针灸骨伤学院，430061；3华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科， 430030.）摘要：目的：观察脑卒中发病24小时内给予现代与传统康复治疗对患者生命体征的影响。方法：85例脑卒中急性期患者来源于武汉市第三医院神经内科和神经外科、ICU住院病人，在起病24小时内分别给与现代与传统康复治疗，每日各一次，每次30min，共治疗10天。治疗过程中采用心电监护仪实时监测患者收缩压、舒张压、心率、呼吸频率的变化，并根据生命体征变化调整康复治疗强度，观察四个时间点分别为治疗0min、10min，20min，30min。结果：发病第1～10日，超早期康复训练时，所测收缩压、舒张压、心率、呼吸频率在四个时间点均无显著变化，温针灸时，所测舒张压、呼吸频率在四个时间点均无显著变化，无统计学意义（P>0.05）；发病第1～3天，温针灸治疗10min时所测收缩压和心率较0min时明显升高（P<0.05），20min时较0min时无明显变化（P>0.05），30min时较20min时无显著变化（P>0.05）；发病第4～10天，温针灸时，收缩压和心率在各时间点之间无显著变化（P>0.05）；结论：发病24小时内超早期康复治疗对脑卒中患者血压、心率、呼吸均无明显影响，提示超早期给予合适强度的康复治疗具有安全性。关键词：超早期康复；脑卒中；生命体征Effect of Ultra-rehabilitation on Vital Signs on Patients with Stroke in Acute-phaseYIN Jing1, CHEN Bangguo2, XU Shabe 3, YU Lingling3, ZHOU Bei1, DUAN Yixuan1, JU Shiru1, ZHANG Zhaoqin1，4(1Department of Rehabilitation Medicine，Tongren Hospital of WuHan University/Wuhan Third Hospital， 430000. 2College of Acupuncture and Orthopedics，Hubei University of Chinese Medicine， 430061. 3Department of Neurology， Tongji Hospital， Tongji Medical College， Huazhong University of Science and Technology， 430020.)Abstract: Objective To monitor the changes of vital signs on stroke patients who received modern and traditional rehabilitation therapies within 24 hours of onset of stroke. Method 85 patients with stroke were inpatients from the department of neurology, neurosurgery, and ICU of the Wuhan third hospital. Patients received modern and traditional rehabilitation therapies within 24 hours of onset of stroke, 30 minutes per day, once daily for a continuously of 10 days. During the treatment, electrocardiogram monitors were used to observe the changes of systolic blood pressure, diastolic blood pressure, heart rate and breathing rate, the intensity of rehabilitation treatment was adjusted in real time according to the changes of vital signs.The time point of observation was respectively 0 minutes, 10 minutes, 20 minutes and 30 minutes of treatment course.Results During the 30 minutes of modern rehabilitation treatment, there were no significantly changes in the systolic blood pressure, diastolic blood pressure, heart rate and breathing rate between the 0 minutes and 10 minutes, 10 minutes and 20 minutes, 20 minutes and 30 minutes of treatment from day1 to day 10 (P>0.05). During the 30 minutes of warming acupuncture and moxibustion, the changes in the systolic blood pressure and heart rate between the 0 minutes and 10 minutes of treatment from day1 to day 3 were significantly (P<0.05), but there were no significantly changes between the 0 minutes and 20 minutes, 20 minutes and 30 minutes of treatment (P>0.05). There were also no significantly changes in the systolic blood pressure and heart rate between the 0 minutes and 10 minutes, 10 minutes and 20 minutes, 20 minutes and 30 minutes of treatment from day4 to day 10 (P>0.05). Conclusion Given ultra-early rehabilitation therapy to patients with stroke within 24 hours of the onset of stroke has no obvious effect on patient’s vital signs,indicating the safety of ultra-early rehabilitation for patients with acute stroke.Key words: ultra-early rehabilitation; stroke; vital signs      脑卒中是最常见的脑血管疾病，随着人们生活节奏和饮食习惯的改变，其发病率呈现上升趋势[1]。因其致残率、死亡率高，脑卒中已经成为全球医疗负荷最重的疾病[2]。脑卒中患者脑细胞凋亡过程常伴随神经功能缺损，大多数卒中患者会遗留不同程度神经功能障碍，严重影响患者生活质量[3-5]。近年，有研究强调重症疾病早期进行康复治疗的重要性[6]，对于脑卒中患者，早期康复干预至关重要，是降低致残率、提高其生活质量的关键因素[7] 。但是，康复介入时机、早期进行康复训练的安全性、及对预后的影响仍存在争议[8]。部分学者认为脑卒中急性期进行康复治疗具有安全隐患，康复治疗应在脑卒中恢复期进行，以避免病情加重[9]。鉴于上述争议，本项目观察发病24小时内超早期康复治疗对脑卒中急性期患者生命体征的影响，为评价脑卒中超早期康复治疗的安全性提供临床依据。1.资料与方法1.1一般资料      连续收集2015年1月至2016年12月武汉市第三医院神经内科、神经外科、ICU住院的85例发病24小时内急性重症脑卒中伴肢体运动、排尿等功能障碍患者，其中男47例，女38例，平均年龄65.15±5.65岁，入院时收缩压156.54±10.32mmHg，舒张压80.20±5.72mmHg，心率82.11±7.78次/分，呼吸频率18.21±1.97次/分。1.1.1 纳入标准：①符合2010年中华医学会制定的脑血管病诊断标准[10]。②所选病例均经颅脑CT或MRI扫描证实；③年龄45～78岁；④发病24小时内入院；⑤重症脑卒中，存在意识、运动、排尿功能障碍：格拉斯哥昏迷量表评分(GCS)6～12分，蒙特利尔认知评估量表中文版评分(MOCA)10～20分，Brunnstrom运动功能分期I～II期，国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表评分（ICIQ-SF）14～21分，美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)21～42分；⑥家属或患者签署知情同意书，配合康复治疗。 1.1.2排除标准：①伴严重心、肝、肾功能不全；②伴恶性肿瘤；③伴恶性进行性高血；④既往有精神疾病或聋、哑病史；⑤伴其他疾病引起的昏迷、残疾，四肢瘫痪；⑥脑出血或脑梗死病程＞24小时者；⑦中途转院、转科或终止治疗者。 共有90例患者进行筛选，其中5例不符合选取标准，最终纳入85例。1.2 治疗方法      入选病人均在神经内科常规药物治疗的基础上，在发病24小时内即给予规范的现代康复训练及传统温针灸治疗。先由具有康复资质的治疗师评估患者肢体功能及全身状况，根据评定结果拟定康复治疗方案和治疗强度，并根据治疗中心电监护监测的生命体征波动情况适时的调整康复治疗强度。国外康复学者公认早期活动和良肢位摆放是卒中单元关键因素[11]，本研究第一步，现代康复训练，每次30分钟，每天1次，共10天，内容包括：①床旁给予患者肢体被动活动、助力运动、神经肌肉促通治疗及感知觉刺激；②良肢位的摆放，采取患侧卧位，使患侧肢体尽量伸展，对抗痉挛加重，要求不影响健侧肢体的正常活动；③定时体位变换以防止褥疮的发生和促进心肺功能改善；④对患者家属康复知识宣教，如帮助患者进行良肢位摆放，每2小时定期翻身、拍背。第二步，训练结束后立即给予传统温针灸治疗，取穴关元穴、双侧水道穴，穴区常规消毒后用0.35mm×60mm针灸针，直刺进针1寸，行提插捻转手法，致局部有酸胀感，于针柄上插入1.5cm纯艾条，待艾条燃尽后取针，每次30分钟，每日1次，共10天。1.3观察指标      在每天现代康复训练与传统温针灸治疗过程中，通过心电监护仪实时监测患者收缩压、舒张压、心率、呼吸频率，在0min，10min，20min，30min时间点，观察记录生命体征数值，并比较患者治疗过程中各时间点生命体征的差异性，连续观察10日。1.4统计学处理      采用SPSS19.0统计软件进行数据分析，所有计量资料采用均数加减标准差（±S）表示，只进行治疗前后各时间点两两比较，满足正态性和方差齐性，则采用配对t检验，不满足正态性和方差齐性，则采用非参数检验，以P<0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1超早期康复训练过程中患者收缩压的比较      在康复治疗和血压监测的第1-10天，患者治疗10min时收缩压较治疗0min时无显著变化（P>0.05）；同样，康复治疗20min时收缩压较治疗10min时、康复治疗30min时收缩压较治疗20min时均无显著变化（P>0.05）。（见表1） <img src="/Public/uploads/image/20180723/1532310775444799.png" title="1532310775444799.png" alt="QQ截图20180723095148.png"/><img src="/Public/uploads/image/20180723/1532310805682599.png" title="1532310805682599.png" alt="QQ截图20180723095156.png"/>2.2超早期康复训练过程中患者舒张压的比较      在康复治疗的第1-10天，患者治疗10min时舒张压较治疗0min时、治疗20min时舒张压较治疗10min时、治疗30min时舒张压较治疗20min时均无显著变化（P>0.05）。（见表2）表2超早期康复训练过程中舒张压实时监测值（±S，mmHg）<img src="/Public/uploads/image/20180723/1532310876152944.png" title="1532310876152944.png" alt="QQ截图20180723095337.png"/>2.3超早期康复训练过程中患者心率的比较在康复治疗和心率监测的第1-10天，患者治疗10min时心率较治疗0min时、治疗20min时心率较治疗10min时、治疗30min时心率较治疗20min时均无显著变化（P>0.05）。（见表3）表3 超早期康复训练过程中心率实时监测值（±S，次/min）<img src="/Public/uploads/image/20180723/1532310912645109.png" title="1532310912645109.png" alt="QQ截图20180723095414.png"/> 2.4超早期康复训练过程中患者呼吸频率的比较在康复治疗和呼吸监测的第1-10天，患者治疗10min时呼吸频率较治疗0min时、治疗20min时呼吸频率较治疗10min时、治疗30min时呼吸频率较治疗20min时均无显著变化（P>0.05）。（见表4）<img src="/Public/uploads/image/20180723/1532310960721513.png" title="1532310960721513.png" alt="QQ截图20180723095502.png"/> 2.5超早期温针灸过程中收缩压的比较在温针灸治疗和血压监测的第1-3天，治疗10min时患者收缩压较治疗0min时明显升高（P<0.05）；但是，在治疗20min时患者收缩压恢复到基线水平，与治疗0min时相比无显著变化（P>0.05），在治疗30min时收缩压与治疗20min时相比也无显著变化（P>0.05）。在血压监测的第4-10天，这四个时间点收缩压之间差异比较均没有显著改变（P>0.05）。（见表5）表5  超早期温针灸过程中收缩压实时监测值（±S，mmHg）<img src="/Public/uploads/image/20180723/1532311011114303.png" title="1532311011114303.png" alt="QQ截图20180723095541.png"/>2.6超早期温针灸过程中患者舒张压的比较      在温针灸和血压监测的第1-10天，患者治疗10min时舒张压较治疗0min时、治疗20min时较治疗10min时、治疗30min时较治疗20min时均无显著变化（P>0.05）。（见表6）<img src="/Public/uploads/image/20180723/1532311055365607.png" title="1532311055365607.png" alt="QQ截图20180723095635.png"/>2.7超早期温针灸过程中心率的比较      在温针灸治疗和心率监测的第1-3天，治疗10min时患者心率较治疗0min时明显升高（P<0.05）；但是，在治疗20min时患者心率恢复到基线水平，与治疗0min时相比无显著变化（P>0.05），在治疗30min时心率与治疗20min时相比也无显著变化（P>0.05）。在心率监测的第4-10天，这四个时间点心率之间差异比较均没有显著改变（P>0.05）。（见表7）表7超早期温针灸过程中心率实时监测值（±S，次/min）<img src="/Public/uploads/image/20180723/1532311140168811.png" title="1532311140168811.png" alt="QQ截图20180723095748.png"/>2.8超早期温针灸过程中呼吸频率变化比较在温针灸治疗和呼吸监测的第1-10天，治疗10min时呼吸频率较治疗0min时、治疗20min时较治疗10min时、治疗30min时较治疗20min时均无显著变化（P>0.05）。（见表8）表8超早期温针灸过程中呼吸频率实时监测值（±S，次/min）<img src="/Public/uploads/image/20180723/1532311184933962.png" title="1532311184933962.png" alt="QQ截图20180723095844.png"/>3讨论      急性脑卒中是常见的神经系统疾病，经过常规药物治疗后，患者常遗留不同程度肢体运动、感觉、认知、言语、吞咽、及大小便功能障碍，严重影响患者生活质量。脑卒中诊疗指南已明确提出早期康复概念，早期康复治疗以综合治疗为主，是在患者生命体征平稳情况下，通过多种外界刺激手段，引导患者对刺激进行合理应答，并给予适度的运动学习训练，提升患者感觉、运动、认知等机体功能和日常生活能力[12]，循证医学认为，大脑的可塑性能帮助进行功能重组[13]，脑卒中发生后，中枢神经系统应对外界环境刺激，会做出适应性改变，受损神经元出现轴突再生、树突“发芽”，重建神经网络通路，早期康复对脑卒中患者早日恢复生活自理有重要影响[14]，有研究发现，对脑卒中患者进行早期康复治疗，能明显改善认知能力，促进神经细胞修复，提高日常生活能力[15]，使患者尽早恢复丧失的功能和受限的肢体能力，帮助患者最大限度恢复到生活中正常水平。      目前普遍接受的“早期康复”定义是生命体征稳定，病情不进展48小时后开始进行的康复干预，本研究提出的“发病24小时内超早期康复”概念在国内学者提及较少，国内相关文献几乎空白，此现象跟临床医师对超早期康复介入思想保守和安全性认识缺乏有关，与临床医生跟康复医生协作不够密切，缺乏信任感有关，在国外，24小时内超早期康复研究文献也几乎未见，但有学者Nielsen RK等[16]通过动物实验得出结论，脑卒中后康复效果与进行康复训练的时间点密切相关，Morreale M等[17]提出，康复的治疗介入时机对脑卒中患者运动功能恢复效果有较为确切影响，尤其对下肢运动康复，Craig LE等[18]学者研究急性脑卒中发病36小时内给予运动训练3月后较传统标准康复组更能改善患者生活独立性。可见，国外学者强调了康复时机的重要性，康复介入越早效果可能越好。合理的康复治疗与护理模式可以促进患者稳定病情，对患者的康复以及预后具有一定作用[19]。      本项目在脑卒中发病24小时内给予超早期康复治疗，根据对85例患者治疗10天生命体征监测发现，合理强度的超早期康复训练对患者血压、心率、呼吸没有明显影响。超早期温针灸治疗在第1-3天，治疗10分钟时患者收缩压和心率虽有轻度升高，但是收缩压波动范围在0～20mmhg，影响较小，根据监测仪血压、心率波动，我们实时进行温针灸强度调整，如取出双侧水道穴温针，或局部降温等处理后，在治疗的第20-30分钟时，患者收缩压和心率又逐渐恢复正常。因此，我们分析患者血压、心率的暂时性波动与患者对针刺和温针的不适应、应激反应、情绪波动、以及针刺激活迷走神经、介入乙酰胆碱而调节血压机制[20-21]等因素有关。      通过这项研究，我们认为发病24小时内合适的超早期康复介入模式对重症脑卒中急性期患者生命体征无明显影响，安全性得到初步证实，但大样本研究还有待进行，需提供更多证据支持。同时，研究结果提示，超早期康复必须由有资质的康复治疗师进行，治疗前需进行严格康复评估，给予合理强度的康复治疗。本结果有助于我们进一步研究“24小时内超早期康复对急性脑卒中后肢体运动和膀胱功能的影响”。参考文献[1]宋吉祥，甄天民，刁玉涛.脑卒中流行病学影响因素相关性分析[J]，世界最新医学信息文摘.2015，15（14）：8-9.[2]Debraj Mukherjee,Chirag G. 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