针灸对不孕症薄型子宫内膜临床疗效观察

2018/07/19 13:51

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汪秀梅，景福权1，刘欢1，周伟1，雷华1，周钰2（1.新疆医科大学第一附属医院针灸推拿科，乌鲁木齐 830054）；2.新疆医科大学第一附属医院针灸推拿科，乌鲁木齐 830054））摘要：目的：观察针灸对不孕症薄型子宫内膜治疗作用的临床疗效观察，包括子宫内膜厚度、子宫内膜形态及子宫内膜血流灌注方面的临床疗效的研究。方法：将60例不孕症薄型子宫内膜患者作为研究对象，治疗前连续监测 3个自然排卵周期黄体生成素 ( LH) 峰日子宫内膜厚度、子宫内膜形态、血流阻力指数( RI) 及搏动指数(PI)。所有患者随机分为对照组30例及治疗组30例，对照组给予口服戊酸雌二醇片治疗。治疗组给予针灸治疗，连续治疗3个月经周期。治疗结束后比较两组妊娠结局，并比较两组未妊娠患者子宫内膜厚度、子宫内膜形态及子宫内膜血流灌注（RI值、PI值）改善情况。结果：（1）两组未妊娠患者子宫内膜厚度均较前增加( P ＜0． 05)，治疗组较对照组经统计学分析无意义( P >0． 05) ，（2））两组未妊娠患者子宫内膜形态比较，治疗组子宫内膜形态较对照改善更明显( P ＜0． 05)。（3）未妊娠患者子宫内膜下血流参数 PI、ＲI比较治疗组较对照组明显降低( P ＜0． 05) ，（4）治疗组临床妊娠率及生化妊娠率均高于对照组，差异有统计学意义( P ＜0． 05) 。结论：针灸治疗能促进薄型子宫内膜患者子宫内膜的生长及改善子宫内膜血流灌注情况，有利于胚胎着床；提高临床妊娠率，值得临床推广应用。关键词：针灸治疗；不孕症薄型子宫内膜；临床疗效     子宫内膜厚度及血流状况直接关系到子宫内膜的容受性，子宫内膜容受性是指子宫内膜对胚胎的接受能力, 只有在短暂的特定时期内子宫内膜才允许胚胎着床, 这一时期称为“着床窗口期”, 在人类相当于月经周期第20~24日或排卵后 6~8 d[1]。成功妊娠的条件之一就是子宫内膜厚度≥ 7 mm[2]。子宫内膜偏薄可导致60%以上的胚胎着床失败，是不孕症的常见原因[3]  ,因此，如何改善不孕症患者子宫内膜厚度、子宫内膜形态及提高子宫内膜血流灌注进而改善子宫内膜容受性以增加胚胎着床的成功率是生殖医学界较为重视的问题。临床治疗较困难。因此，本研究通过针灸治疗，观察不孕症薄型子宫内膜患者治疗前后子宫内膜厚度、形态和血流方面的临床变化，结果报道如下。1 资料与方法1. 1 资料来源       选择2014年11月至2016年3月在新疆医科大学第一附属医院生殖助孕中心门诊及针灸推拿门诊就诊60例薄型子宫内膜不孕症患者作为研究对象，两组患者年龄、病程、病史等的一般资料经统计学处理均无显著性差异(P>005)。治疗组最大年龄40岁, 最小年龄25 岁; 对照组最大年龄42岁, 最小年龄27岁。两组患者年龄分布及平均年龄经统计学处理无显著性差异(P>0.0 5)。治疗组病程最长15年, 最短1 年; 对照组最长14,最短1年, 两组患者年龄分布及平均病程经统计学处理无显著性差异(P>005 )。经卡方检验, 两组患者病情分布无显著性差异(P>0.05 )。见表1 。表1 两组患者一般资料比较<img src="/Public/uploads/image/20180719/1531979478483786.png" title="1531979478483786.png" alt="QQ截图20180719134908.png"/>1.2 西医诊断标准和中医证候辨证标准      （1）不孕症诊断标准：参考全国高等医药院校教材《妇产科学》[3]第六版拟定：凡婚后有正常性生活未避孕,同居两年未受孕者, 称不孕症。婚后未避孕而从未妊娠者称原发性不孕; 曾有过妊娠而后未避孕连续2年不孕者称继发性不孕。      （2）中医辨证标准：参照《中药新药临床研究指导原则》[5]及全国高等中医药院校《中医妇科学》教材(七版)[6]，腰膝痠软，经血紫黯，有血块，经行不畅，少腹疼痛拒按，面色晦黯，舌紫黯，脉弦涩或沉迟无力。辨证属肾虚血瘀型。1.2.1 纳入标准      （1）符合以上西医疾病诊断标准和中医辨证属肾虚血瘀型的患者；(2)行输卵管可视通液术提示患者双侧输卵管通畅，经 3 个以上 B 超检测排卵正常，指导同房试孕失败者；（3）B 超检测显示基础子宫内膜＞3 mm，排卵日子宫内膜厚度＜8 mm。（4）签署知情同意书。1.2.2 排除标准      排除严重心、肝、肾等全身器质性病变及内分泌和代谢性障碍疾患，如卵巢功能减退、卵巢囊肿、高泌乳素血症等其他生殖内分泌疾病等；及肾上腺、甲状腺、糖尿病等其他内分泌功能异常所致者。排除男女任何一方患有严重的精神疾患、泌尿生殖系统急性感染、性传播疾病；1..2.3剔除标准       剔除资料不全者，中断或不配合针灸治疗者。1..2.4分组       所有入组病历均采用封闭信封方式单盲法，随机分为治疗组及对照组。1.3治疗方法  1.3.1 对照组        月经周期第 3d起口服戊酸雌二醇片( 拜耳医药保健有限公司广州分公司，国药准字 J20130009) 2 mg，每日 2 次口服，用至 HCG 日。排卵后均用黄体酮注射液( 天津金耀氨基酸有限公司，国药准字 H12020534) 20 mg，每日 1 次肌肉注射，14 d 测血 HCG。若患者内膜条件差，下个周期仍采用原方案治疗。1.3.2 治疗组       于月经干净后开始治疗，治疗至黄体生成素 ( LH) 峰日，月经期不做治疗，共治疗3个月经周期。选穴中脘、天枢、带脉、、气海、中极、子宫、血海、足三里、三阴交、太冲，并根据辨证随证配穴；必要时选双子宫、关元、双足三里穴、肾俞给予温针灸治疗，均用补法，留针30min，温针灸治疗方法：子宫、关元、足三里、肾俞行平补平泻，待得气后将事前准备好的艾条(2厘米为一柱)用镊子或直接用手插在针柄用火柴点燃施灸。燃尽后点第二炷至第三炷(阳虚宫冷、阴寒证盛者可多加一柱)。艾条燃尽后除去灰烬，将针取出。      艾灸意外情况处理：施灸后局部皮肤出现微红灼热属于正常现象，无需处理。若出现水泡，较小的无需处理，待其自行复原；水泡较大的可以用消毒的针刺破，放出水液，涂以烫伤油防止其感染。连续治疗3个月后开始胚胎移植.   1.3.3 治疗疗程 两组均观察3个月经周期。 1.4 观察指标 ①3 个治疗周期后未妊娠患者行超声检测子宫内膜厚度、子宫内膜形态、内膜下血流搏动指数( PI) 及血流阻力指数( RI)； ②3 个周期结束后统计2组患者妊娠情况。 1.4.1监测方法        所有患者针灸治疗前连续观察3 个自然排卵周期，测定黄体生成素 ( LH) 峰日超声下子宫内膜厚度、子宫内膜形态、内膜下血流搏动指数( PI) 及血流阻力指数( RI) 。测定方法如下：LH峰日，由同一专职超声医师将装有耦合剂的避孕套套入探头，放入阴道穹隆部，探头经阴道于子宫纵切面测量子宫内膜厚度.并在子宫内膜和(或)内膜下区域彩色血流最明显处，用脉冲多普勒显示其频谱。超声仪的内置软件自动生成数据，得到子宫内膜血流 RI、PI数值。所有血流测定均至少实现 3~5 个心动周期。针灸治疗疗程结束后所有患者同一医师家测定LH峰日超声下子宫内膜厚度、形态及子宫内膜血流 RI、PI数值。 1.5 统计学方法        采用 SPSS 17.0 统计软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差(x± s ) 表示，采用 t 检验；计数资料率的比较采用 χ2 检验。    2 结果2.1子宫内膜厚度比较      两组患者治疗前子宫内膜厚度比较差异无统计学意义，具有可比性，治疗后子宫内膜厚度均有不同程度的改善，但经统计学分析，P>0.05,无统计学意义。说明针灸治疗能改善患者子宫内膜厚度。详见表2。表2子宫内膜厚度比较<img src="/Public/uploads/image/20180719/1531979660558107.png" title="1531979660558107.png" alt="QQ截图20180719135248.png"/><img src="/Public/uploads/image/20180719/1531979669523716.png" title="1531979669523716.png" alt="QQ截图20180719135256.png"/>2.3  子宫内膜血流参数PI，RI比较       针灸组治疗3个月经周期后，子宫内膜血流参数PI，RI均低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），对照组治疗后的子宫内膜血流参数变化不明显（P>0.05）。见表4。<img src="/Public/uploads/image/20180719/1531979763757975.png" title="1531979763757975.png" alt="QQ截图20180719135414.png"/><img src="/Public/uploads/image/20180719/1531979797472983.png" title="1531979797472983.png" alt="QQ截图20180719135422.png"/>3讨论3.1  针刺治疗理论基础     《素问上古天真论》曰：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”说明女子发育成熟后，月经按期来潮，就有了胎孕的功能。《灵枢决气》曰：“两神相搏，合而成形。”《女科正宗》曰：“男精壮而女经调，有子之道也。”说明了受孕的过程和条件。《圣济总录》曰：“妇人所以无子，由冲任不足，肾气虚寒故也。”《景岳全书妇人规》曰：“妇人肾以系胎。”《女科集略》曰：“女子肾脏系子胎，是母之真气，子之所赖也。”中医学认为，妇人受孕的机理在于男女肾气充盛，天癸成熟，任通冲盛，精壮经调，适时和合，便成胎孕。胎孕在肾的总司下，在脏腑、天癸、气血、冲任的协调和滋养下，蕴藏在子宫内逐渐发育成熟至足月分晚。       任主胞脉，胞宫是胎儿生成发育成长的居所，胞宫气血变化也是孕育成功的重要因素。胞宫气血充足是月经来潮，孕育胚胎的前提与关键。从中医学角度，“胞脉系于肾”，子宫发挥其的正常生理功能，是在肾藏精功能正常的前提下。气血生化有源，气充血足，子宫才能发挥其正常的主持月经、孕育胎儿功能。肾藏精不足，肾气亏虚，气血生化乏源，气血不足，血行缓滞，灌溉不足，即所谓子宫内膜偏薄，均能妨碍子宫发挥正常功能，直接影响其对囊胚的接受及日后胚胎的生长发育。      子宫内膜分为基底层和功能层，基底层靠近子宫肌层，不受卵巢激素周期变化影响，功能层由基底层再生而来，受卵巢性激素的影响出现周期性变化［4］。同时子宫内膜厚度及周期性改变又间接反映卵巢的功能状态及子宫内膜对性激素反应的状态。营养子宫内膜的小动脉有两种类型，即短而直和螺旋状两种形态的小动脉: 短而直的血管仅营养基底层，不发生月经周期性的改变，而螺旋小动脉从内膜基底层延伸至内膜表层，随性激素的变化产生周期性改变。有研究发现黄体生成素 ( LH) 峰日子宫内膜厚度大于8 mm 有较高的妊娠率[5].      针灸是一种机体接受非特异性刺激而产生自我调节作用的治疗方法，它能平衡阴阳，调整脏腑功能，疏理经络气血，提升免疫功能。针灸可以调节血液循环，改善子宫内膜状况，以利胚胎着床[6]。王少军等在卵巢-体表的相关性与经穴关系的研究中发现，针刺对生殖内分泌系统的作用机制可能存在“针刺－中枢电兴奋－植物神经系统－内脏”以及“神经冲动又继发神经组织内的肽类物质释放和内分泌免疫系统的活动”两个主要的方面[7]。3.2  选穴依据      我们在针灸取穴中，针对卵泡期、排卵期、黄体期、月经期各阶段的生理特点而采用不同的穴位，主穴选取中脘、天枢（双侧）、关元、气海、子宫（双侧）、足三里（双侧）、三阴交（双侧）、血海（双侧），以健脾益气补肾。肾作为先天之本，脾作为后天之本，生理上两脏相互资生，相互促进，脾阳运化后天水谷之精以充养先天之精，而脾阳的运化功能又需要肾阳以温煦鼓动，只有脾肾功能正常，才能为子宫内膜的发育提供充足的先后天物质基础；而两脏在病理也常相互影响，一荣俱荣，一损俱损，脾虚则精微物质匮乏，无法滋养先天之精而致肾失所养，从而影响子宫内膜的发育。卵泡期加用太溪、大赫等补益肾阴，排卵期加用合谷、太冲等理气活血，黄体期则加用灸法，气海、关元足三里使用灸法以补益肾阳。通过针灸刺激可以促进与女性身体关系最为密切的任脉、督脉、冲脉的畅通，与足三里相配，能使脾化生气血，统摄血液，肝藏血，肾生精气血的功能向良性方向改善。与气海、天枢、血海等穴合用能使经络脏腑功能协调，达到缓急镇痛和改善血液循环的目的。中脘、关元、中极与太冲合用补肾益气、疏肝养血。改善子宫内膜状况，通过“治病求本”改善患者子宫内膜环境及子宫内膜血流[8]。参考文献[1] Singh M, Chaudhry P, Asselin E. 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