关于探索建立中国针灸质量标准体系的思考与对策

2018/07/16 15:33

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邹剑铭，孙　良，张文雄，邹剑铭，舒明祥，陈红梅        针灸治疗疾病以其适应症广泛、疗效迅速、治疗方便、经济安全、无毒副作用等特点，不仅深受国内广大人民群众欢迎，而且被越来越多的国家和地区人们所接受。在新的世纪里，回归自然已经成为人类保健的主题，针灸标准化、国际化的态势，标志着有几千年历史的中国针灸进入了一个新的发展阶段。可以说针灸迎来了大好的发展时机。       在全球标准化的潮流中,标准的制定不仅能规范管理国家各行各业、促使其健康有序地发展,而且对确保一国在某行业中的国际主导地位具有举足轻重的作用。针灸作为中医药走向世界的代表,它的标准化影响着针灸的现代化、国际化进程。我国作为针灸的发源地,有义务并有能力对针灸的标准化事业作出应有的贡献。1　我国针灸质量标准体系现状       我国现代针灸标准化事业起始于20世纪80年代，以颁布针灸领域的3部国家标准为代表，即《针灸针》、《经穴部位》、《耳穴名称和部位》，从此拉开针灸标准化现代研究的序幕。21世纪以后，针灸标准化事业获得迅速发展，在国际上的地位也得到提高。近年来，我国针灸标准化主要成果总结如下表:表1  近年我国针灸标准主要成果<img src="/Public/uploads/image/20180716/1531725508129807.png" title="1531725508129807.png" alt="QQ截图20180716151716.png"/>       目前已有23项针灸国家标准制定颁布，另外6项针灸国家标准巳完成报批，等待正式颁布。       现有针灸国家标准涉及到穴位名称、定位与主治、针灸临床、针灸疗效评价和针灸各种技术操作等方面。这对针灸行业管理、针灸操作技术与安全、针灸临床工作等方面的规范具有重要意义；也为今后针灸国际标准的制定打下基础。此外,近几年国家中医药管理局先后启动了《临床病症针灸治疗指南》15个病种(包括坐骨神经痛、肩周炎、颈椎病、腰痛、急慢性胃炎、膝关节骨性关节炎、便秘、过敏性鼻炎、哮喘、痛经、三叉神经痛、失眠、肥胖、糖尿病周围神经病变、突发性耳聋)的针灸治疗指南的编制工作。2 　国际针灸质量标准体系现状       在世界“针灸热”的大背景下,世界卫生组织及其相关办事处也积极开展了针灸标准化的制定工作。以下列表简述之。                                                                    表2  针灸国际标准主要成果<img src="/Public/uploads/image/20180716/1531725855642859.png" title="1531725855642859.png" alt="QQ截图20180716152257.png"/>       1980 年美国加州已率先通过了“中医行医规范法案”，其内容包括针灸师具有“第一线医务工作者”的身份；针灸师可以合法使用电针疗法、艾灸疗法、拔罐疗法；针灸师可以使用推拿、气功、太极拳等治疗手段；针灸师可以使用中草药以“促进患者之健康”。目前，美国各州政府都以立法形式来管理和规范针灸及规范针灸师和针灸教育培训。美国现已有44 个州对针灸立法，全美从事针灸相关人数已增至5 万人，其中2 万多名为执照针灸师，中医针灸诊所5 千多家，近半是非华裔开设。另外一部分西医师和脊椎正骨师也持有针灸执照，兼做针灸治疗。每年有100 多万人接受针灸中医疗法。针灸治疗的病种包括各种痛症、变态反应性疾病（花粉病、哮喘）、糖尿病、艾滋病、各种肿瘤、高血压、肥胖症、戒毒、戒酒、戒烟、化疗或手术后发生的恶心和呕吐、不孕症、性功能不全、神经衰弱、紧张症、网球肘、纤维生肌炎、中风后遗症、骨性关节炎、美容、体外受精等。美国的著名大学，如哈佛大学、耶鲁大学、斯坦福大学、康奈尔大学、加州大学等的医学院都相继开设了针灸课程。教学内容为针灸和中医理论并重。包括医学基础课、中医基础课、中医临床课等。我国现代的中医教材、知名著作及研究论文也被大量介绍作参考。目前，全美现有100 多所中医药、针灸学校和学院，其中有约30 所由国家针灸东方医学院校认可。其中加州的中西医科大学和美洲中医学院是目前美国最大的2 所中医学院。       尽管我国是针灸的起源国,在针灸领域用于无可争议的技术优势,然而在国际标准化事务一国一票的投票机制下,我国在针灸国际标准化竞争中仍面临重重挑战。我国的竞争对手,巳不仅限于传统医学与我国一脉相承的日本和韩国,连欧美等标准化活动的强国也加入到竞争当中。在国际标准化活动中,欧美国家经验丰富,话语权较强；韩国、日本在参与国际标准化活动的能力方面较我国有优势。近些年来韩国重视针灸基础研究，加大针灸标准化研究力度,试图赶超我国。面对种种挑战，抢先制定针灸国际标准已迫在眉睫。我们应该充分利用世界针灸学会联合会总部设在我国的有利条件,通过加紧针灸标准化的步伐,将标准化建设的成果逐渐向国际标准转化,从而使我国针灸处于国际主导地位,充分发挥国际影响力,逐步实现针灸在国际行业中的标准化、合法化进程。3　衢江针灸康养城建设质量标准体系建设情况      衢江区以“五养衢江”为支撑，以中医针灸为魂，大力发展健康产业。其核心是做好“针灸康养+”文章，将针灸康养融入休闲、旅游、医疗、养老、运动、养生等健康服务新理念。积极推动“针灸康养+大数据”“针灸康养+互联网”“针灸康养+一带一路”“针灸康养+文化弘扬”“针灸康养+疾病治疗”“针灸康养+康复医学”等有效结合，形成一个多元组合、产业共融、业态相生的商业综合体，打造我国大健康产业的新模式、新业态。       围绕打造中医针灸创新发展试验区的目标，衢江将积极筹建世界针灸发展中心和中国杨继洲针灸学院、针灸医院、针灸研究院，全面建成杨继洲针灸博物馆；加快布局以针灸康养为核心，高端民宿为支撑，放心农业为特色的养生养老产业，力争把衢江建成全国重要的康养基地。同时，依托新兴媒体传播平台，宣传杨继洲针灸文化、世界针灸康养大会、论针比武等，推进针灸医疗进社区、进学校、进家庭，让更多百姓受益。从整体看，衢江针灸队伍是在扩大，技术水平在提高。然而，目前针灸发展现状却不容乐观，如果不迅速改变这种情况，后果将不堪设想。       3.1 针灸临床医师问题  2017年，我区人口总数为**万左右，城市人口占总数的**%，而据调查在从事针灸医疗工作的总人数仅为**人，占人口总数的比例仅为**分之一，远达不到维护人民健康的需要。针灸医师总数为**人，而副高职以上的针灸医师仅为**人，占**%，在一定程度上说明了针灸人才分布不合理。医院的医师没有形成良好的人才梯队，青年针灸骨干人才不足，后备力量缺乏，人才梯队分布不合理。        3.2 医院对针灸重视不够  全区经调查的**家医院中，有针灸门诊的医院仅**家，其中设独立针灸门诊的医院才**家，有针灸病房的医院才**家，共有床位**张，平均每家医院不到**张病床，这说明医院对针灸的重视不够，把针灸这种简单有效的治疗手段放在从属地位，仅作为其他疗法的辅助方法。针灸门诊日门诊量偏低各医院的平均日门诊量为**人/ 天，人均日门诊量为**人/ 天，虽然省内个别大型医院门诊量较高，但平均每位针灸师每天才看**个患者，说明大部分的针灸医师门诊量偏低。       3.3 针灸人才培养问题  虽然每次编写教材时都强调吸取现代科研的最新成果，但针灸学教材建设明显滞后，很难适应现代的临床需要。另外，就是教师的素质问题。中医针灸的生命是临床疗效，有很多教师没有参加过临床工作，因此讲课成了讲文理而不是医理。一个没有临床体会的教师如何能教出高质量的学生呢?当然，这与目前体制有关系，针对这个问题有关政府职能部门应该进行调整。还有一部分人根本没有受过医学教育，上几天短期学习班，就去进行针灸治疗，严重地损害了中医和针灸的形象。政府应该加强针灸人才培养方面的工作．使我们培养针灸人才的质量有一定的标准，这样才能保证针灸医学在国际上的健康发展。       3.4 关于衢江针灸标准化建设的思考  针灸标准化建设，不是一蹴而就的事情，而是一项长期、复杂的工作。当前，衢江针灸标准化研究尚处于初始阶段，项目计划的制定，应以学术上是否成熟、学科发展是否急需为出发点，研究的方向应集中在以下三方面：一是针灸临床急需的、有较成熟研究基础、有广泛临床实践基础的项目，如取穴标准、常见疾病临床指南、常用技术操作规范、补泻操作、针具标准、特殊部位的针刺规范等，应作为近期研究项目；二是对于整个针灸领域或针灸中某一类相关具体标准制定有指导作用的所谓“标准之标准”，如针灸技术操作规范通则、针灸临床操作指南导则等，需要先行一步；三是对与多个领域标准化工作有支撑作用的基础标准，如腧穴定位的人体测量、腧穴定位的表面解剖学研究、针灸临床证据分类分级标准研究等，加大这类重要基础标准和方法标准的研究力度，可以提高标准化工作的有效性与科学性。对于那些研究基础薄弱而又需求急迫的针灸标准，需要我们调整思路，边研究，边出标准，如安慰针、安慰灸的方法标准、实验动物的腧穴定位标准、实验针具标准等。       总之，衢江针灸标准化工作面临前所未有的机遇和挑战，当务之急，我们需要结合针灸学科自身的特点，确立当前针灸标准制定工作的重点和总体要求：以促进针灸学发展为目标，按照规范化、法制化、科学化的要求，进一步完善标准化工作的运行机制，加快针灸标准化体系建设，瞄准“标准之标准”、“基础之基础”，抓住纲要，夯实基础，制、修订一批对于针灸行业乃至相关行业的发展产生重大影响，对于针灸国际化进程有重大推动作用的行业、国家标准，同时，要注重针灸标准化理论建设与人才培养，努力实现以针灸标准化促进中医现代化与国际化的进程。4　其他康养地区质量与标准体系建设情况      衢江拥有“五养归谷”的资源禀赋和“针灸圣地”的独特优势，省委、省政府提出将衢州打造成“美丽浙江重要生态屏障”。衢江以针灸康养为内核、田园城市为形态，争创针灸康养城市特色区。       明代针灸学家杨继洲是衢江人，所著的《针灸大成》被历代医家尊为针灸经典。衢江找准特色，以针灸为魂，布局发展大健康产业，统筹推动针灸康养、运动康养、田园康养、森林康养四个板块，打造中国（衢江）中医针灸传承创新试验区。针灸康养方面，以针灸康养引领康养产业发展，打造“针圣故里、针灸圣地”衢江国际品牌。办好一个大会，作为世界针灸康养大会的永久会址，衢江通过每年一次的世界针灸康养大会，聚集国内外权威专家，聚焦世界眼光。推进一批项目，衢江统筹推进杨继洲医院、樟潭古街区、全国针灸减肥大赛等项目建设；总投资30亿元的樟潭古街区将于9月开工；总投资50亿元、1.2万亩的中环田园综合体，已签订框架性协议；2万平方米的杨继洲医院正在装修，将于12月开业；总投资50亿元的中德医养康项目在接洽中。      运动康养方面，主要围绕运动员成绩的提高、运动受损康复和指导全民健康运动等三个方面，拟与德国RSK公司（德国图赫施密特家庭集团）进行合作，结合大数据，在江心岛的大岛布局德国的医养康项目，建立运动健康大数据管理中心。田园康养方面，与安徽中环投资集团、中国建筑设计院进行合作，总投资40亿~50亿元，面积1万多亩，同步推进规划设计、水田改造与新农村建设，围绕健康模式、健康饮食、健康运动，打造田园康养综合体。      森林康养方面，利用5000亩白豆杉林等特色资源，谋划建设森林康养小镇。国家林业局拟在衢江设立森林康养试验区。衢江加大“针圣故里、针灸圣地”宣传力度，打响“药有李时珍、针有杨继洲”衢江品牌，将“针灸朝圣地、中国康养城”的城市名片传向世界。5　依托衢江康养城建设，开展建立针灸标准探索，建立一套针灸治疗“衢江标准”      随着针灸在世界范围的广泛传播和发展，针灸标准化研究与建设受到越来越多专家的认同，制定标准的对象也越来越广。完成针灸的标准化建设任重道远，针灸标准的产生，应该建立在理论、技术成果同经验相结合的基础上，要反应全面的经验和全局利益。此外，标准的本质特征是统一，不同级别的标准是在不同范围内进行统一；不同类型的标准是从不同角度、不同侧面进行统一。有了这个“统一规定”，便可为工作或工作成果确定一个被各方所公认的“衡量准则”。由于针灸学科的一些特点，针灸标准化建设工作有相当的难度。它受目前科研水平、财力等因素的制约。根据针灸国际发展的形式，今后一个相当长的时期里，衢江针灸标准化的对象应考虑以下几个方面的内容：（1）针灸名词术语标准：主要是常用的诊疗名词术语，包括翻译标准；（2）危险部位经穴针刺安全操作指南；（3）针灸教育标准：对象涉及办学条件、教学内容、课程设置、实习、以及考试类别、等级，试题及评判等；（4）针灸医疗机构标准：包括机构的准入、分级，人员资格与结构；（5）穴位定位标准：包括取穴数据标准及单位互换标准的研究，体表解剖标志与经穴部位相关性的研究；（6）针灸医疗技术标准：包括诊断、疗效评估等；（7）针灸器具标准：包括各种针具、电针参数及针灸仪器等。      在做好对现有标准进行梳理、修订的基础上，建立健全针灸标准基本体系和推行体系，包括针灸基础标准、针灸技术标准、针灸实验标准、针灸教育标准、针灸器具标准、针灸临床应用标准和针灸管理标准以及针灸标准推行的管理体制、运行机制、实施监督体系、保障体系、服务体系，并积极创造条件，建立一套针灸治疗“衢江标准”。6　积极对接国家针灸学会、标准化委员会等权威机构，寻求让“衢江标准”成为中国标准     世界针灸康养大会筹备会暨浙江省针灸学会2016学术年会在衢江区召开。世界针灸学会联合会、中国针灸学会和国内各大中医院、中医药大学负责人以及世界各国学界杰出代表前来参加本次大会。根据协议内容，世界针灸学会联合会、中国针灸学会、浙江省针灸学会等将在针灸科研、人才、文化等资源方面，为衢江针灸康养发展提供政策、科技、人才、招商等智慧支持，支持衢江发展以杨继洲针灸为核心的中医针灸和健康养生事业，帮助谋划建设“杨继洲针灸康养小镇暨中国中医针灸创新发展试验区”项目，打响“世界的针灸，针灸的世界”品牌。      在国内，成立于 1979 年的中国针灸学会是中国科协所属的全国性针灸学术团体，制定和推广针灸国家行业标准一直是中国针灸学会的重点工作之一。2005 年，中国针灸学会成立了“中国针灸学会标准化工作委员会”及“中国针灸学会标准化项目管理办公室”，全面负责针灸国家标准与行业标准制定(修订)项目的管理工作。我们应该与进一步密切与国家针灸学会、标准化委员会等权威机构的合作与磋商，必要时发展与之相关专业委员会，调动各方有利资源参与针灸标准化工作，积极开展针灸标准化的宣传工作，积极推广已取得的成绩，为针灸标准化打下良好的社会基础。7　探索形成打造中国针灸质量标准体系的“衢江模式”，形成中国（衢江）中医针灸传承创新试验区建设的标准支撑体系      衢江区与国经咨询有限公司签订了战略合作协议，中国中医针灸创新发展试验区项目已经启动。该公司着手课题研究报告、项目可研的编制，明确项目建设背景、项目选址、投资规模、投资主体、建设内容及经济评价等，建设内容包括建设中国杨继洲针灸医院、杨继洲针灸博物馆、杨继洲针灸学院、杨继洲针灸研究院和世界针灸康养大会永久性会址等；同时，组织专家评审，探索商业模式，完成项目在国家发改委的批复工作。以杨继洲为主题的针灸康养小镇也在进一步开发中。       7.1建立针灸基地基地建设状况是学科发展程度的重要标志之一。过去中医学科的临床模式以私人药堂、诊所模式为特点。20世纪50年代，在全国相继建立了中医学院和附属医院，而针灸医疗也多在门诊展开。现代社会的医院和私人诊所在框架上有极大的区别。首先，面临着成立病房的新课题，我们必须正视西方医学的急救技术和方法，以及先进的诊疗手段为人类医疗事业所带来的巨大进步，因此，西医的急救方法和诊断技术必须纳入针灸病房的框架中。培养一支过硬的技术队伍；建立一个坚实的针灸基地；装备世界先进的设备；用当代高新技术去研究发展中医针灸学。      7.2 加强内涵建设  针灸学科的内涵建设是关系到学科发展的重要因素。在当今社会，一个针灸医师如果仅仅掌握了针灸理论和技术，就不能称其为现代的合格针灸医师。针灸医师应具有较高的水准。首先，应该系统掌握中医针灸理论和技术；必须具备一般内科医生的基础知识：掌握两医神经内科知识，具有神经定位诊断的水平和危重患者的应急处理能力，决不能把针灸医师视为扎针匠或技术员，要形成了针灸专家、中西医结合专家和方脉专家一体的针灸学科队伍。      7.3重视科学研究  在针灸学的科学研究方面，政府有关部门要予以高度重视，并有一定的资金投入，做大量有效的组织工作。       7.4 加强专科建设  当今社会学科划分越来越细,泛化的医疗行为已经很难立足。我们需要在临床上探索出诸多治疗疑难病证的特效针法，例如：针刺丰隆、外水道、外归来治疗习惯性便秘：针刺人迎、极泉、太渊、风池、完骨、天柱治疗头臂动脉型大动脉炎；“经筋刺法”治疗周围性面神经麻痹：“秩边透水道”治疗慢性前列腺疾患：刺络拔罐法治疗支气管哮喘及带状疱疹等。       7.5发展重点在临床  在有了基地、设备及人才的情况下，针灸学术的发展趋向仍然表现在如何过临床关。目前对针灸临床的分析表明。临床研究迫切需要基础研究支持和指导的有以下几方面：1)针刺操作规范研究，即针刺的量—效规律。2)腧穴效应特异性研究，以指导临床选穴。3)重视针灸优势病种的研究。4)科学规范的疗效评价体系的建立。有一点是共识的：即针刺是否能产生效应、产生何种效应以及效应的大小，除了机体的功能状态外，主要取决于刺激方式、刺激部位以及刺激量。       总之，针灸学是祖先留给我们的宝贵遗产，具有独特的医疗保健作用。在高科技飞速发展的今天，我们必须正视针灸学科面临的挑战，运用现代高科技手段进行提高和发展，才能使针灸医学之树常青。