揿针按压疗法对脑瘫患儿核心肌群稳定性影响的临床对比研究

2018/07/12 16:47

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齐腾澈马铁明王春南1（沈阳市儿童医院神经康复三科，沈阳）摘要：目的：通过研究揿针按压疗法对脑瘫患儿核心肌群稳定性的临床疗效，并与康复训练及传统针灸治疗进行对比，得出揿针按压疗法可以更好的改善脑瘫患儿的核心肌群稳定性。[方法]：选取我院神经康复科收治的2-4岁脑瘫患儿120名，按随机区组法随机分成3组。康复训练组（K）40名，给予运动疗法训练日1次治疗；针灸治疗组（Z）40名，给予运动训练及针灸日一次治疗；揿针按压治疗组（Q）40名，给予运动训练及揿针按压治疗，每周更换揿针治疗一次，并每天于揿针穴位处按压治疗3次，三组均治疗4周为1个疗程。并于治疗前及治疗3个疗程后，对比患儿粗大运动功能量表（GFMF）中B 区（坐位能区）、 C区（爬与跪能区）、 D区（站立位能区）和E区（行走与跑跳能区）分值以及竖脊肌表面肌电积分值(iEMG)、均方根值(RMS)和平均功率频率(MPF)的变化。结果：①治疗后Z组及Q组竖脊肌iEMG值及RMS值均较治疗后显著增高（P＜0.05）；组间比较治疗后Q组竖脊肌iEMG值及RMS值较K组及Z组均显著增高（P＜0.05）。Q组治疗后MPF值较治疗前显著提高，治疗后Q组MPF值较K组及Z组显著增高，差异有统计学意义（P＜0.05）；②治疗后三组Berg值均较治疗前显著增高（P＜0.05）；治理后Q组Berg值较K组及Z组均显著提高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。③治疗后三组GFMF的B区和Ｃ区分值均较治疗前显著提高，Z组及Q组的D区分值较治疗前显著提高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。组间比较治疗后Q组的B区、C区及D区分值较K组显著提高，Q组B区及C区分值较Z组显著增高（P＜0.05）。结论：揿针按压疗法能够明显增强核心肌群力量及肌肉功能状态和活动状态，改善患儿核心肌群稳定性，提高患儿平衡及运动能力，对临床具有指导意义。关键词：脑性瘫痪，核心肌群稳定性，揿针按压疗法，表面肌电       脑瘫（CP）是自受孕开始至婴儿期发育阶段非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常［1］. 中医将本病归为“五迟”“五软”“五硬”的范畴。近年来脑瘫的治疗方法不断丰富，但长久以来人们针对脑性瘫痪的治疗一直着重于四肢肌力、肌张力的改善以及运动能力的提高方面，而忽视了躯干核心肌群的重要性。核心肌群可以在运动中控制人体骨盆和躯干部位肌肉的稳定姿态，为上下肢运动创造支点，并协调四肢发力，使力量的产生、传递和控制达到最佳化[2]。良好的核心控制能力是患儿产生正确的姿定和四肢运动的先决条件。目前针对核心肌群稳定性的治疗方式有核心肌群的稳定性训练，呼吸训练，中医的针灸推拿以及关娴清教授的“脊柱六法”等等，经研究证明均取得了一定疗效［3］。但我们在临床治疗过程中仍存在脑瘫患儿治疗配合性差，儿童针刺风险高，治疗时间短，核心肌群评估方法单一等问题。近年来我们研究发现揿针疗法能够通过持久有效的腧穴刺激,激活核心部位肌肉群,改善脑瘫患儿的肌肉结合强度和功能状况,提高身体的平衡能力,安全性高，作用持久。为了改善脑瘫患儿核心肌群稳定性，提高患儿康复效果，现我们通过观察不同疗法对脑瘫患儿表面肌电图各参数及粗大运动功能量表的影响，来探究揿针按压疗法对脑瘫患儿核心肌群稳定性的疗效，报道如下。1　资料与方法1.1 一般资料       选取2016年1月至2016年12月于我院以脑性瘫痪为诊断收入院并且符合GMFCS分级评分为Ⅲ-Ⅳ级的患者120例，年龄2岁至4岁，其中男66例，女54例，按照临床表现分为痉挛型81例、不随意运动型18例、共济失调型3例、肌张力低下型6例、混合型12例。采用随机数字表法分为康复训练组、针灸治疗组和揿针按压治疗组。康复训练组（K）40例，平均年龄(26.8±8.1)月，其中男27例，女13例，GFMCS分级Ⅲ级21例、Ⅳ级19例；针灸治疗组（Z）40例，平均年龄(29.3±16.7)岁，其中男24例，女16例，GFMCS分级Ⅲ级30例、Ⅳ级10例；揿针按压治疗组（Q）40例，平均年龄(30.4±12.9)月，其中男25例，女15例，GFMCS分级Ⅲ级22例、Ⅳ级18例。三组患者的一般资料相仿，年龄、性别及病情轻重程度经卡方检验差异无统计学意义（P＞0.05）。患儿及家属自愿参与本实验，并签署知情同意书。1.2 诊断标准       参照2014年第十三届全国小儿脑瘫康复学术会议制定的《中国脑性瘫痪康复指南》定义标准。诊断条件:(1)必备条件:①中枢性运动障碍持续存在,功能障碍是持久性、非进行性。②运动和姿势发育异常。③反射发育异常。④肌张力及肌力异常。(2)参考条件:①有引起脑瘫的病因学依据。②可有头颅影像学佐证。1.3纳入标准1.3.1 符合脑瘫患儿诊断标准，；1.3.2 年龄范围为出生后2-4岁患儿；1.3.3 GMFCS分级评分为Ⅲ-Ⅳ级者；1.3.4 家长知情同意者,并签署知情同意书。1.4排除标准1.4.1 进行性疾病所致的中枢性运动障碍或各种遗传代谢性疾病；1.4.2 髋关节屈曲挛缩甚至脱位、脊柱侧弯或严重痉挛等影响平衡的畸形患儿；1.4.3 伴有先天性心脏病、重度营养不良、癫痫频繁发作等重大疾病的患儿；1.4.4 家长拒绝接受此研究者。1.5退出标准1.5.1入选后受试患儿及家长依从性差,未按医嘱进行治疗者,严重影响治疗效果者,依从度小于80%的患儿（依从度=实际治疗次数/应治疗次数×100%）。1.5.2 未满3个疗程自行退出者或不明原因失访者。1.6 治疗方法1.6.1 康复训练组（K）：根据患儿病情给予运动疗法以及核心肌群稳定性训练。运动疗法主要为针对神经发育疗法为主的锻炼，包括按照发育规律的抬头训练、翻身训练、坐立训练、爬行训练、跪立训练、站立及行走训练,被动运动与主动运动相结合，静态平衡训练和动态平衡训练相结合，在降低肌张力的基础上增加肌肉力量。针对核心肌群稳定性训练可以做姿势控制训练，支撑训练，利用悬吊系统的平衡训练以及Bobath球上训练等［4］。每日训练一次，每次30分钟，每周5次,4周为1疗程,治疗3个疗程。1.6.2 针灸治疗组（Z）：给予康复训练治疗及针灸治疗。针灸选穴：腰阳关、命门、L2-5华佗夹脊穴（双侧）。操作:使用华佗牌无菌针,规格为0.25×25mm(1寸),针刺腰阳关、命门可直刺0.3寸,针刺夹脊穴稍向内斜刺0.3至0.5寸，根据患儿胖瘦调节针刺深度。单手进针法,平补平泻法,留针30min。每日一次,每周5次,4周为1疗程,治疗3个疗程1.6.3 揿针按压治疗组（Q）：给予康复训练治疗及揿针按压治疗。选穴与传统针刺法相同。操作：使用日产清铃牌图钉形揿针,长0.2-0.3cm,针柄呈环形,针身与针柄垂直,定部位皮下,留针固定。揿针要求严格的无菌操作,用镊子夹持带有揿针的胶布,揿针针尖对准穴位,垂直慢慢按下,揿入皮内,圆环平整地贴在皮肤上,并用指腹按压,无刺痛即可,留针24h，留针期间给予揿针处按压按压治疗3次,每次每穴按压1分钟,按压频率80-120次/分，按压力度适中，两次按压间隔至少4h,每日更换揿针1次,每周5次,4周为1疗程,治疗3个疗程。1.7 观察指标及检测方法1.7.1 表面肌电图（surface electromyography,sEMG）评估       采用英国MyOn公司生产的16道生物机能实验系统采集测定患儿双侧竖脊肌表面肌电信号,使用BioGraph Infiniti 软件对采集图像进行分析。MyOn每组有两个电极，电极采用浮动式接地技术，可以将体表的非肌电干扰信号自动滤除，不需要参考电极，记录电极分别放置于双侧竖脊肌L3-L4水平和L5-S1水平,距后正中线约1.5cm。患儿清醒状态下,采取俯卧位于床上，充分暴露腰部。用75%酒精棉球清洁皮肤，将电极沿肌肉纤维走向粘贴、固定,以保证电极与皮肤接触良好, 患儿俯卧位于检查床上，采用上半身悬空后起身姿势，低年龄患儿可在视线前上方30cm处用玩具逗引，鼓励患儿坚持后起身动作3秒以上，一共测试３次，其间连续采集肌电信号，选取每次动作中波形最平稳的1秒钟作为表面肌电检测数据，求三次测试的均值作为最终测试结果。主要对比分析指标包括肌电积分值(iEMG)、均方根值(RMS)、平均功率频率(MPF)。所有患儿肌电信号均由同一名医师进行采集及检测。1.7.2 Berg 平衡量表       治疗前、治疗3个疗程后分别进行一次Berg平衡量表测试，共14项，满分64分。评估环境安静、独立、采光条件较好,室温控制于20-30℃,患儿衣服为1-2层，所有评估均由同一名评估治疗师进行。1.7.3 粗大运动功能测试量表(Gross Motor Function Measure,GMFM)治疗前、治疗3个疗程后分别进行一次粗大运动功能测试。GMFM量表共 88 个项目。选择项中的 B 区（坐位能区）总分60分,C区（爬与跪能区）总分42分,D区（站立位能区）总分39分,E区（行走与跑跳能区）总分72分进行评估。1.8 统计学方法       数据采用双人核对录入的方法录入Excel表建立数据库，采用统计学软件SPSS19.0进行统计学分析，计量资料服从正态分布者用均数±标准差（），组内比较采取配对t检验，多组间计量资料比较应用单因素方差分析，组间两两对比应用LSD-t检验，以P＜0.05为有显著性差异。2　结果2.1 竖脊肌肌电积分值(iEMG)、均方根值(RMS)及平均功率频率(MPF)比较      与治疗前比较,Z组及Q组治疗后竖脊肌iEMG值及RMS值均显著增高（P＜0.05），组间治疗后与K组比较，Q组竖脊肌iEMG值以及Z组、Q组的RMS值均显著提高，差异有统计学意义（P<0.05）,治疗后与Z组比较，Q组竖脊肌iEMG值及RMS值均显著增高，差异有统计学意义（P＜0.05）。组内与治疗前比较,Q组治疗后MPF值显著提高，差异有统计学意义（P＜0.05），治理后K组及Z组MPF值较治疗前有所提高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后Q组MPF值较K组及Z组显著增高，差异有统计学意义（P＜0.05）；见表1。 注：组内与治疗前比较，aP＜0.05差异具有统计学意义;治疗后与K组比较，bP＜0.05，差异具有统计学意义;治疗后与Z组比较，cP＜0.05差异具有统计学意义。2.2 Berg平衡量表比较治疗后较治疗前比较，三组平衡能力均显著增高（P＜0.05）；治理后Q组Berg值较K组及Z组均显著提高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2                                                                           表2 治疗前后平衡能力统计分析（X土S）<img src="/Public/uploads/image/20180712/1531385156833767.png" title="1531385156833767.png" alt="QQ截图20180712164446.png" width="467" height="138" style="width: 467px; height: 138px;"/>注：组内与治疗前比较，aP＜0.05差异具有统计学意义;治疗后与K组比较，bP＜0.05，差异具有统计学意义;治疗后与Z组比较，cP＜0.05差异具有统计学意义。2.3 粗大运动功能量表（GFMF）比较       组内与治疗前比较,三组B区和Ｃ区分值均较治疗前显著提高，Z组及Q组的D区分值较治疗前显著提高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。组间治疗后与K组比较，Z组和Q组的B区、C区及D区分值均显著提高，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后与Z组比较，Q组B区及C分值显著增高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。                                                       表3 治疗前后两组患者粗大运动功能量表比较情况（X土S）分<img src="/Public/uploads/image/20180712/1531385200357603.png" title="1531385200357603.png" alt="QQ截图20180712164528.png" width="564" height="130" style="width: 564px; height: 130px;"/>注：组内与治疗前比较，aP＜0.05差异具有统计学意义; 治疗后与K组比较，bP＜0.05，差异具有统计学意义;治疗后与Z组比较，cP＜0.05,差异具有统计学意义。3讨论       1985年Pope MH和Panjabi M 首次从生物力学角度提出核心稳定性并对其进行定义[5]。解剖学上核心部位定位于膈肌以下至骨盆底肌之间的区域，由贯穿躯干的不同肌肉组成，这些肌群直接和脊柱、骨盆连接，可分为表层运动肌和深层稳定肌，共约29块肌肉[6]，本次研究所选束脊肌为表层运动肌代表。竖脊肌为脊柱后方的长肌，下起骶骨背面，上达枕骨后方，填于棘突与肋角之间的沟内。竖脊肌两侧同时收缩可使脊柱后伸，是维持人体直立姿势的重要机构。正常情况下,人体在运动期间重心起伏不定,姿势不断变化,躯干始终处于一种平衡稳定与非平衡不稳定之间的动态变化中,在这个动态变化过程中人体需依靠核心力量来调整姿势和维持躯干的平衡稳定。Hodges等人研究发现正常人躯体整体运动或四肢启动过程中,核心稳定肌会比四肢肌先激活[7]，而脑瘫患儿因脑损伤及脑发育不良，核心肌群肌张力及肌力异常，腰腹部控制能力差，常缺乏这种正常的运动激活模式，表现为拮抗肌和主动肌共同激活的病理性“交互兴奋”，进一步造成动作的变形和姿势的异常。可见运动的核心区域脊柱和躯干是脑瘫患儿康复的重点，也是完成头部控制，坐、爬等动作的康复起点。      通过本次研究我们发现通过包括核心肌群训练的康复训练治疗，脑瘫患儿的平衡能力及GMFM分值有所提高，但疗效较针灸组及揿针按压组落后明显，且束脊肌表面肌电分值增高不显著。揿针按压组治疗后竖脊肌iEMG、RMS值及MPF值均较其他两组显著提高，其中iEMG是指对所得肌电信号进行整流滤波后单位时间内曲线下面积的总和，其值的高低反映运动时参与肌肉收缩的肌纤维数目的多少和每个运动单位的放电大小[8]，RMS是反映放电的有效值，其大小决定于肌电幅值的变化,一般认为与运动单位募集和兴奋节律的同步化有关[9.10]，可见揿针按压治疗后竖脊肌参与动作的肌纤维数量提高，肌肉负荷性能力增高，生理及生化的内在联系加强，产生更大的力。MPF的高低与外周运动单位动作电位的传导速度、参与活动的运动单位类型以及其同步化程度有关[11]，可见揿针按压治疗可以更好的提高竖脊肌的功能状态及活动状态，提高肌肉的抗疲劳能力。揿针按压治疗后Berg平衡能力和GMFM分值较其他两组显著提高，因患儿入组年龄为2-4岁，故未进行A区分值比较，从临床疗效上证明揿针按压疗法对脑瘫患儿坐位、爬与跪、站立位能力有显著疗效，可以显著提高患儿平衡能力以及躯干控制能力。研究过程中我们发现通过揿针按压治疗，所有类型脑瘫患儿均取得显著疗效，其中组内痉挛型脑瘫患儿27例，在平衡能力及躯干控制方面优于其它类型，其次为肌张力低下型2例，再次为混合型3例及不随意运动型6例。所有类型的患儿由于异常姿势造成了其在躯干控制方面出现了适应性的改变，通过揿针在夹脊穴上的按压，强化了深层稳定肌对肌肉的控制能力，舒缓痉挛的肌肉，改变了原有的适应性改变，更好的纠正脑瘫的异常姿势。       针灸及揿针按压所选华佗夹脊穴位于脊柱两侧脊神经出入的位置，解剖位置上穴下深层肌主要为束脊肌、横突棘肌。与束脊肌走行相同，华佗夹脊穴作为人体最大的经外奇穴,是人体除背腧穴之外唯一与体内脏腑有直接相互转输流注关系的腧穴，旁通督脉, 而督脉行背部之正中，循脊而行。《灵枢·经脉》曰:“督脉之别，名曰长强，挟膂上项，散头上，下当肩胛左右，别走太阳，入贯膂”。可以看到督脉的循行路线贯穿整个脊柱。督脉入属于脑，总督诸阳经之气，为“阳脉之海”。督脉统帅诸阳经之气，阳经主动，与华佗夹脊穴共司脊柱的运动，脊柱在督脉阳气的温煦推动下发挥“束骨而利机关”的作用。       揿针疗法即皮下埋针治疗，属于传统针法中的浮刺和浅刺，具有针刺同样的得气疗效，且候气持久。浅刺可以通过调节卫气，激发机体卫外功能，留针可以“静以久留”,产生持续而稳定的刺激,不断激发人体正气,达到气血调和。阴阳平衡的作用［12.13］。配合督脉整脊推拿点按特定揿针所在腧穴以达到激发阳气、通经活络、调脊整骨、调补阴阳、通督调神之功。       综上所诉，揿针按压华佗夹脊穴相比单纯康复训练及针灸治疗，能够更有效的激活竖脊肌肌肉活力，提高肌肉力量及抗疲劳能力，提高脑瘫患儿脊柱控制能力，核心稳定性提高，平衡能力、运动能力及姿势控制改善，临床上值得推广。但本次研究只针对核心肌群中的竖脊肌进行研究，研究对象比较单一，我们下一步将针对揿针按压治疗对核心肌群稳定性的疗效以及作用机制进行更全面的系统研究。参考文献［1］陈秀洁，李树春.小儿脑性瘫痪的定义、分型和诊断条件[J].中华理医学与康复医学杂志，2007，29（5)：309．［2］关亚军,马忠权.核心力量的定义及作用机制探讨[J].北京体育大学学报, 2010, 33(1)：106-108.［3］王加亮，唐文晶，王雪峰.“脊背六法”对痉挛型脑性瘫痪儿童脊背部核心肌群影响的临床研究[J].辽宁中医杂志，2015,42（12）：2368-2370［4］朱振兴，李烽，郭华云.核心肌群稳定性训练对痉挛型脑瘫患儿行走平衡能力的影响[J].现代医院，2016，16（11）：1584-1585.[5]Pope MH，Panjabi M．Biomechanical definitions of spinal instability[J].Spine(Phila pa 1976),1985,10(3),255-256.[6]Lederman E.The myth of core stability[J].J Bodyw Mov Ther，2010，14（1）:84-98.[7]解清云，侯梅，赵建慧,等．核心稳定训练对痉挛型脑性瘫痪患儿运动功能的影响[J].中国康复医学杂志，2014，06，(15）.[8]杨坚,张颖.表面肌电图在神经肌肉病损功能评估中的运用[J].中国临床康复,2004,8(22):4580-4581.[9]罗小兵，马建.肌电图在运动性肌疲劳研究中的应用现状[J].成都体院学报,1999,(4):66-70 .[10]聂金雷,张勇.运动性疲劳的肌电图特征[J].天津体院学报,2000 ,15(2):48 -52.[11]王国祥,刘殿玉.等速运动中肌氧含量及其表面肌电图中位频率的变化特点[J].广州体育学院学报.2004,24(2):38 -40 [12]冯雯琪，廖堂宇，赵泳超.揿针治疗难治性桡骨茎突狭窄性腱鞘炎临床观察[J].四川中医，2015，33（8）176-177[13]张雪华．皮部理论在临床治疗及预防保健中的运用[J].南京中医药大学学报，1996，12 (3) : 34-36