超声定位下PGLA埋线治疗神经根型颈椎病颈痛的临床研究

2018/07/12 15:59

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孙文善，楚宁宁，王偲婧，王余民，姜国芳（复旦大学附属上海市第五人民医院中医科上海 200240）摘要：目的：观察超声影像下颈部多裂肌的解剖学特征和位置，以及超声定位下PGLA埋线治疗神经根型颈椎病颈痛的临床效果。方法：以40例以颈痛为主诉的神经根型颈椎病患者为研究对象，观察穴位局部横断面的层次结构特征，测定C5、C6夹脊穴处多裂肌横断面上下边缘距皮肤表面的深度，以及多裂肌横断面内外边缘距脊柱棘突的水平距离，计算多裂肌的深度和位置。并根据多裂肌位置测定结果，标记多裂肌体表投影位置。然后碘伏常规消毒，进行 C5、C6夹脊穴埋线，观察埋线后7d、14d的疼痛症状评分。结果：发现在进行男性颈椎病患者多裂肌埋线时深度应该控制在 2.5-3.5cm之间，距正中线的距离控制在1-3cm，在进行女性颈椎病患者多裂肌埋线时深度应该控制在 2.0-2.5cm之间，距正中线的距离应控制在0.8-2.8cm之间。根据测定的定位结果进行多裂肌内PGLA埋线，患者在治疗后7d与、14d后PRI、VAS、PPI评分与治疗前比较有统计学意义(P ＜ 0.05)，治疗14d后PRI、VAS、PPI评分进一步下降，且均显著低于治疗7d后患者各项评分，差异有统计学意义(P ＜ 0.05)。结论：提示穴位超声定位下PGLA植入在治疗神经根型颈椎病颈痛方面具有定位准确，操作方便，同时具有持续性治疗作用。关键词：超声定位；PGLA；穴位埋线；颈椎病       颈椎病严重影响人们的生活质量，近年来，穴位埋线治疗颈椎病由于疗效显著、安全方便已经在临床广泛应用。我们前期的研究结果表明，超声引导下可以显示颈部夹脊穴的解剖结构和组织层次，可以实现埋线进针和植入线体材料的可视化，明确得气与进针层次的关系，同时提高微创埋线治疗颈椎病植入层次的准确性和安全性［１］。进一步的研究表明微创埋线治疗颈椎病疗效与埋线材料植入层次深度有关，在神经根型颈椎病埋线治疗时，不同深度的埋线其疗效有明显差异，深层埋线即在多裂肌层次埋线更有利于颈椎病治疗［２］。本研究选取本院40例临床神经根型颈椎病患者作为研究对象，对颈部夹脊穴超声解剖学特征进行了观察，进一步测定了多裂肌的深度和位置，并且采用先超声定位再进行埋线的方式进行了PGLA植入多裂肌治疗神经根型颈椎病颈痛研究，现将结果报告如下：1　临床资料1.1 一般资料  选取本院2016年10月-2017年5月收治的40例临床神经根型颈椎病患者作为研究对象，其中男 21 例,女 19 例，年龄 22～58岁,平均年龄(46±9)岁。1.2 纳入标准  符合依据《临床诊疗指南一疼痛学分册》 (中华医学会编著，人民卫生出版社，2007)的神经根型颈椎病诊断标准。研究经过复旦大学附属上海第五人民医院伦理委员会批准，并要求病人在参与研究之前填写知情同意书，并按照要求完成各项检查。1.3 排除标准　其他类型颈椎病；颈椎骨折、脱位、关节结核、肿瘤患者；已接受其他有关治疗，可能影响本研究的效应指标观测者，如已做过颈椎减压手术；合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重危及生命的原发性疾病以及精神病患者。未按规定治疗，无法判断疗效或资料不全者。2　治疗方法 2.1 仪器和采集条件使用GE Voluson E 10型彩色多普勒超声仪，线阵探头频率１１ＭＨｚ，检查条件设置为肌肉骨骼。2.2 器械：选用一次性使用埋线针，直径0.9mm；PGLA线体，规格2-0，长10mm，均由上海雅泰医疗器械有限公司提供。2.3 操作受试者取仰卧位，参照文献［３］进行 C5、C6夹脊穴定位，即第５和第6颈椎棘突下，后正中线旁开0.5寸取穴。超声图像采集时，患者取坐位，颈部稍前屈，在进行穴位定位后，涂适量耦合剂，将探头垂直于身体长轴，置于穴位皮肤表面，观察穴位局部横断面的层次结构特征。然后测定脊柱正中线上棘突处至横突尖的距离，作为穿刺埋线外界的安全距离，同时测定C5、C6夹脊穴处多裂肌横断面上下边缘距皮肤表面的深度，以及多裂肌横断面内外边缘距棘突的距离，计算多裂肌的深度和位置。然后根据多裂肌位置测定结果，标记多裂肌体表投影位置。然后碘伏常规消毒，进行 C5、C6夹脊穴埋线。将埋线针垂直刺入皮肤，缓慢进针，在达到所测定的多裂肌的深度时推动针芯将线体植入，同时缓缓退出针头，将线体留置在穴位内。然后用棉棒按压穴位，敷以埋线医用胶贴。2.4 观察指标　疼痛治疗效果采用简式McGill疼痛量表进行量化评定，对全部患者治疗前及治疗后7ｄ、14ｄ进行疗效评估，，包括疼痛分级指数（PRI），视觉模拟评分（VAS）和现有疼痛程度（PPI）测定。2.5 统计学方法数据采用SPSS19.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（ｘ±ｓ）表示，治疗前后比较采用配对t检验，以p<0.05为差异有统计学意义。3　结果3.1 夹脊穴局部横断面的层次结构特征与埋线安全距离测定       超声可见由浅入深层次较清晰的组织结构，分别为：皮肤、皮下组织、斜方肌、头夹肌、头半棘肌、颈半棘肌、多裂肌、横突及后方声影。皮肤包括平滑线状高回声表皮及平滑带状高回声的真皮层；皮下组织包括低回声脂肪组织及高回声深筋膜，低回声脂肪层内见不规则相互连接线状高回声疏松结缔组织，深筋膜为一较平整带状高回声；肌组织间被一薄层平滑线状高回声肌外膜分隔，肌组织显示为低回声，其内可见细短线状高回声肌束膜不均匀分布其中，每层肌组织因其走行及起止不同，声像图上表现厚薄不同，形状不同，斜方肌与头夹肌由内而外逐渐变厚，头半棘肌与颈半棘肌由内而外逐渐变薄。多裂肌位于最深层，呈梭形，内外界均位于棘突与横突外缘之间；多裂肌深层可见一平滑线状强回声，为横突骨皮质，横突为骨骼，不透声，深层可见大片声影。棘突后正中线至横突尖的距离分别为：男性：3.30±0.45(C5)和3.59±0.50(C6)，女性：3.07±0.32(C5)和3.19±0.35 (C6)。提示男性进行埋线时，其安全距离不应超过棘突后正中线3.5cm，而女性不应超过3.0cm。<img src="/Public/uploads/image/20180712/1531382414635311.png" title="1531382414635311.png" alt="QQ截图20180712155759.png"/>图1 夹脊穴局部横断面的层次结构特征3.2 C5、C6夹脊穴处多裂肌的深度和位置观察多裂肌横断面上下边缘距皮肤表面的深度，以及多裂肌横断面内外边缘距棘突的距离见表1。男性多裂肌位置在C5夹脊穴处位于皮肤下2.67-3.43cm之间，内侧和外侧在距离正中线0.93-3.01之间；在C6夹脊穴处位于皮肤下2.33-3.53cm之间，内侧和外侧在距离正中线1.03-3.24之间。女性多裂肌位置在C5夹脊穴处位于皮肤下2.15-2.75cm之间，内侧和外侧在距离正中线0.78-2.80cm之间；在C6夹脊穴处位于皮肤下2.23-2.93cm之间，内侧和外侧在距离正中线0.82-2.87cm之间。                                                                       表 1多裂肌位置与深度测定（cm）<img src="/Public/uploads/image/20180712/1531382450539166.png" title="1531382450539166.png" alt="QQ截图20180712155924.png"/>3.3各组神经根型颈椎病颈痛治疗前后疼痛评分的比较        40例患者在治疗后7ｄ与、14ｄ后PRI、VAS评分与治疗前比较有统计学意义(P ＜ 0.05)，治疗14ｄ后PRI、VAS、PPI评分进一步下降，且均显著低于治疗7d后患者各项评分，差异有统计学意义(P ＜ 0.05)。提示穴位超声定位下PGLA植入在治疗神经根型颈椎病颈痛方面具有持续性治疗作用（表2）。<img src="/Public/uploads/image/20180712/1531382647487990.png" title="1531382647487990.png" alt="QQ截图20180712160255.png"/>4　讨论      神经根型颈椎病大多伴有慢性颈痛，疼痛可放射或不放射至头部、躯干和上肢区域，颈后范围包括上项线至肩胛骨区域，侧面区域的下界至锁骨上缘和胸骨上切迹等范围。颈椎病的发生发展与颈椎相关肌肉系统病变密切相关［４］,特别是颈深部肌群如颈半棘肌和多裂肌，在整个颈部前屈运动过程中作用最大，在头部运动中容易出现疲劳损伤［５］。另一方面，肌肉疲劳在慢性颈痛的发病过程中可能起到重要作用。当久坐伏案工作时，相对细小的颈部肌肉例如多裂肌、回旋肌为了维持头颈部的位置和姿势而长期收缩，这种长时间低负荷的肌肉收缩易诱发肌肉疲劳［６］，因此多裂肌疲劳与颈椎失稳、颈椎病颈痛发生发展密切相关。       我们前期的研究表明，微创埋线治疗颈椎病疗效与埋线材料植入层次深度有关，在神经根型颈椎病埋线治疗时，不同深度的埋线其疗效有明显差异，深层埋线即在多裂肌层次埋线更有利于颈椎病治疗［２］。本项目应用超声手段进一步研究了颈部夹脊穴解剖学特征，特别是对多裂肌进行了超声定位观察，测定了C5、C6夹脊穴处多裂肌的深度以及位置，并且在此基础上进行了PGLA植入多裂肌治疗颈椎病研究。根据表1测定结果，我们发现在进行男性颈椎病患者多裂肌埋线时深度应该控制在 2.5-3.5cm之间，距正中线的距离控制在1-3cm，C5和C6处夹脊穴位置并未见明显差异。在进行女性颈椎病患者多裂肌埋线时深度应该控制在 2.0-2.5cm之间，距正中线的距离控制在0.8-2.8cm之间，C5和C6处夹脊穴位置并未见明显差异。在横突端周围分布有椎动脉、颈总动脉和颈神经等结构，所以为了确保穿刺植入的安全性，埋线针应该垂直进针，并且进针位置不得超出颈椎横突，本研究测得夹脊穴进针点距正中线安全距离均为3cm之内，超出此距离有可能造成相关动静脉或神经的损伤。       超声定位下PGLA植入治疗神经根型颈椎病颈痛的临床研究表明，PGLA植入多裂肌在7d后颈痛在VAS、PRI和PPI评分方面即有明显的改善，与治疗前有明显的差异。在治疗14d时颈痛有进一步改善，提示PGLA植入多裂肌埋线治疗具有长效治疗作用。       超声定位下PGLA植入治疗神经根型颈椎病虽然与超声引导下PGLA植入治疗神经根型颈椎病植入同一部位，但是操作方式是不同的，超声定位下PGLA植入是应用超声测定多裂肌位置后，移去探头，根据测定的参数进行植入治疗，是非实时的治疗方式。超声引导下PGLA植入治疗神经根型颈椎病则是在超声可视化状态下进行埋线的治疗方式，是实时的治疗方式。显然，二者各有特点，超声定位下PGLA植入由于没有探头的干扰，在埋线时更加容易操作，但是需要分两步进行；而超声引导下PGLA植入可以实现穿刺过程的可视化，但是同时进行观察和埋线，一般需要两人操作，存在探头与埋线针穿刺时相互影响，超声耦合剂容易污染进针点等操作不便的缺点。临床可根据条件和治疗习惯进行治疗方式选择。       综上，本研究初步测定了男女颈部夹脊穴C5，C6的位置以及植入安全距离，并进行了超声定位下PGLA植入治疗神经根型颈椎病颈痛的观察研究, 发现穴位超声定位下PGLA植入在治疗神经根型颈椎病颈痛方面具有定位准确，操作方便，同时具有持续性治疗作用，为临床上进行颈椎病穴位埋线安全操作和准确植入提高疗效奠定了良好的基础。参考文献[1]孙文善,楚宁宁,封燕婷,等. 超声引导下颈夹脊穴埋线层次与得气的初步研究[J]. 中国针灸, 2015,09:931-934. [2]孙文善,楚宁宁,马伊磊,等. 超声引导下埋线治疗颈椎病的有效层次研究[J]. 中国针灸, 2015,10:1001-1004. [3]刘清国．经络腧穴学［Ｍ］．北京：中国中医药出版社，２０１２：１９９．[4] 赵忠民．颈型颈椎病的症状与软组织的变化研究［D］．北京: 中国中医科学院， 2011．[5] 茆军兵,贾晓红,王人成,等. 头部前屈运动过程中颈肌特性的研究[J]. 医用生物力学,2012,27(05):577-581.[6] Edmondston S, Bjornsdottir G, Palsson T, et al. 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