浅谈苍龟探穴针法治疗腰痛的应用

2018/07/12 15:16

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李晓宇，孙晶，李荣荣，李潇海，方剑乔(浙江中医药大学第三临床医学院，浙江杭州 310053)摘要：腰痛，是以腰部疼痛为主症的病症，其发生主要因感受外邪、跌扑损伤和劳欲过度等而致腰部经络不通、气血痹阻或肾精亏损，腰部失于濡养、温煦，属于祖国医学“痹症”范畴。苍龟探穴针法是“飞经走气”四法之一，因其独特的搜气、催气、行气手法，治疗腰痛疗效确切，尤其适用于肌肉及软组织损伤所致腰痛。本文将近15年的相关文献作以综述，以期为相关领域工作者的理论研究及临床应用提供参考，并对此法的研究现状所存在的问题提出思考。关键词：苍龟探穴；腰痛；针刺手法；综述苍龟探穴针法源于明初针灸学家徐凤的《针灸大全·金针赋》[1]，为“飞经走气”四法之一，具有“通关过节催运气”[2]的作用。该法通过“一退三进，钻剔四方”对局部组织行强刺激，上下催气、四方搜气，由浅入深地激发经气，可促使得气，引导经气向穴位四周扩散，达到通经过节、气至病所之目的。本法为目前针灸临床行之有效的搜气、催气、行气手法，在临床上治疗腰痛有其独到的优势，为历代医家所推崇，现将此法应用于临床的研究进展综述如下，以期为从事相关领域理论及实践探究的工作者提供参考。1 苍龟探穴针法的演变       苍龟探穴针法是“飞经走气”四法之一，由徐疾补虚法与针向行气法相结合而成的一种复式针刺手法，可从整体上调整人体之虚实，平衡阴阳[3]。该法首载于明代医家徐凤的《针灸大全·梓岐风谷飞经走气摄要金针赋》：“苍龟探穴，如入土之象，一退三进，钻剔四方”[1]。后世医家在此基础上，对苍龟探穴针法的具体操作方法、辅助手法及临床应用等方面有了进一步的诠释与创新。明代汪机在其所撰写《针灸问对·十四法》[4]中进一步丰富了苍龟探穴的操作手法，强调要“两指按肉”持针，“缓缓进之”针刺后先获得气感，增加了钻剔四方时应用“盘剔”、“捻转”、“提插”等手法，还提出了“龙补虎泻，凤补龟泻”的说法。书中所载：“苍龟探穴，如入土之象，一退三进，钻剔四方。又云，得气之时，将针似龟入土之状，缓缓进之，上下左右而探之（上下，出内也，左右，捻针也）。又云，下针用三进一退。将两指按肉，持针于地部，右盘而剔之。如龟入土，四围钻之。盘而剔者，行经脉也”。明代李梴所著《医学入门》[5]曰：“以两手指搬到针头，一退三进，向上钻剔一下，向左剔一下，向右剔一下，先上而下，向左而右，如入土之象”，他提出行针时要“扳倒针头”，钻剔时依照“先上而下，向左而右”的顺序。及至近现代临床应用操作，杨兆民主编的《刺法灸法学》[6]、陆寿康主编的2003版《刺法灸法学》[7]、王富春主编的2009版《刺法灸法学》[8]、东贵荣主编的2012版《刺法灸法学》[9]、李鼎[10]、陆瘦燕[11]、贺普仁[12]、郑魁山[13]等所述各有不同，但均在“一退三进，钻剔四方”的基础上结合诸家所述及临床经验而操作。2 苍龟探穴针法治疗腰痛的临床应用2.1治疗范围        通过对文献的检索发现，苍龟探穴针法广泛应用于内外科诸多病症，由于其独有的搜气、催气、行气手法，能有效松解挛缩之[* [基金项目]方剑乔名老中医专家传承工作室（浙江省）GZS2012014；方剑乔全国名老中医专家传承工作室（国中医药人教发[2013]47号）]筋肉、疏通壅滞之经气，加之该法具有补虚之用，能激发经气，鼓舞气血，助其荣卫运行，促使经气通经过关，流通四布，直达病所，故而苍龟探穴针法多用于治疗头、颈肩、腰骶、肘膝、腿足等痛症。腰骶痛属于中医学之“痹症”范畴，其病因复杂，缠绵难愈，常反复发作，而采用苍龟探穴针法治疗腰骶部疼痛，疗效显著，治愈率高。本次检索到的关于苍龟探穴针法的临床研究文献中，所涉及到腰骶部的主要有以下病症：腰椎间盘突出症、第三腰椎横突综合征、坐骨神经痛、梨状肌综合征、骶髂筋膜脂肪疝、闪挫腰痛、急性腰扭伤、慢性腰痛急发、慢性非特异性下腰痛。2.2 临床研究2.2.1 腰三横突综合征      杨茜、王莉莉等[14]选取90例腰三横突综合征患者，随机分为治疗组（苍龟探穴针刺法）48例和对照组（常规针刺法）42例。其中治疗组选取腰部疼痛最敏感处行苍龟探穴法；对照组选取气海俞、肾俞、秩边、环跳、委中，行提插捻转、平补平泻手法，得气后连接电子针灸治疗仪，连续波，频率20Hz，留针30min。1疗程后进行疗效比较，结果显示：治疗组总有效率为100.0%，对照组总有效率为88.1%，两组疗效比较总有效率差异具有统计学意义（P＜0.05）。胡笛、刘丹等[15]将60例第三腰椎横突综合征的患者随机分成治疗组（苍龟探穴针法）和对照组（常规针刺法）各30例，两组均选取第一腰椎至第四腰椎夹脊穴及阿是穴，其中治疗组运用苍龟探穴针法针刺阿是穴，对照组则采用常规针刺法。治疗2个疗程后采用视觉模拟评分(VAS)和日本骨科协会腰痛评分(JOA)进行疗效评定。结果显示：两组治疗后VAS评分和JOA评分与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05），两组总疗效比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组总有效率为96.67%，对照组总有效率为86.67%。       郭瑾、李其友等[16]选取腰三横突综合征患者110例，随机分为对照组（小针刀松解法）和治疗组（苍龟探穴针刺法）各55例，其中治疗组选取肾俞、气海俞、大肠俞、腰眼、委中施行苍龟探穴针法，对照组选取第三腰椎横突尖端的体表投影处即压痛点进行小针刀松解法。4个疗程后进行疗效评价，结果显示：两组即时疗效对比，差别无统计学意义（P＞0.05）；两组远期疗效对比，治疗组优于对照组（P＜0.05）。        许天兵、王芹等[17]将150例第三腰椎横突综合征患者按随机数字表法，分为苍龟探穴针法组（A组）、常规针刺疗法组（A组）、推拿疗法组（C组）各50例。治疗2个疗程后评定目测类比定级评分的变化和临床疗效。结果：各组治疗后目测类比定级评分均较治疗前明显降低（P＜0.01），且A组评分低于B组、C组，A组与B组、C组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）； A组临床疗效高于B组、C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：苍龟探穴针法治疗第三腰椎横突综合征的疗效优于常规针刺疗法及推拿治疗法。       胡凤军、郑旭哲等[18]将100例第三腰椎横突综合征患者随机分为治疗组和对照组各50例，治疗组选取腰部阿是穴行苍龟探穴针法，对照组选取气海、肾俞、大肠俞行传统针刺法治疗。1疗程后进行疗效评价，结果显示：治疗组总有效率96%、治愈率76%，对照组总有效率86%、治愈率50%，治疗组临床疗效明显优于对照组。2.2.2 腰椎间盘突出症代朴丁[19]选取100例腰椎间盘突出症患者，取肾俞、腰阳关、关元俞、大肠俞、阿是穴为主穴以及所选配穴采用圆利针施苍龟探穴针法治疗，隔日1次，5次为1疗程。结果：总治愈率为56%，总有效率达91%。结论：圆利针治疗腰椎问盘突出症见效快，疗效显著。2.2.3 坐骨神经痛      蒋文、蒋挺康等[20]将140例坐骨神经痛患者随机分为治疗组和对照组，每组70例。两组均取腰眼、环中、阳陵泉、飞扬穴，治疗组采用苍龟探穴针法治疗，对照组采用常规电针治疗，两组均每日1次，每星期治疗5次，共治疗2星期。比较两组治疗前后疼痛指数(PRI)及临床疗效。结果：两组治疗后PRI评分与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义（P＜0.01）；治疗组治疗后PRI评分与对照组比较，差异具有统计学意义（P＜0.01）；治疗组愈显率和总有效率分别为88. 6%和97. 1%，对照组分别为74. 3%和92. 9%，两组比较差异均具有统计学意义（P＜0.05）。结论：苍龟探穴针法是一种治疗坐骨神经痛的有效方法。       陈美仁[21]将165例坐骨神经痛患者随机分为苍龟探穴组82例和常规电针组83例，两组均取肾俞、大肠俞、腰阳关、环跳、昆仑、阿是穴，其中苍龟探穴组对所选穴位行苍龟探穴针刺手法，常规电针组不进行苍龟探穴手法操作，针刺得气后接电针机，选连续波，频率1.5~3. 0 Hz以患者能耐受为度，持续电针30分钟。两组均隔天进行针刺1次，10次为1疗程。1个疗程结束后,以疼痛分级指数进行量化计分，结合临床症状、体征，进行疗效现察。结果显示：治疗后苍龟探穴针法组痊愈显效率为88.75%，常规电针组痊愈显效率57.5%，差异有显著性意义；疗程结束后苍龟探穴组疼痛分级指数评分优于常规电针组。结论：苍龟探穴针法治疗坐骨神经痛优于常规电针法，治疗方法较为满意。2.2.4 梨状肌综合征      黄亚林、黄超等[22]收录101例梨状肌损伤的患者，选取患侧臀部膀胱经秩边和胆经环跳穴区及梨状肌体表反应区的3个阿是穴行苍龟探穴法合滞针术，每周治疗3次，2周为1疗程，治疗1~3个疗程后进行疗效评价，结果显示：总有效率达99.0%。结论：苍龟探穴合滞针术治疗梨状肌损伤是滞针手法与苍龟探穴法的巧妙结合，可以准确定位病灶，从整体上调整人体之虚实，纠正阴阳失衡等。      刘娜、邓玉霞等[23]将90例患者随机分为苍龟探穴治疗组、普通针刺对照组、局部封闭对照组各30例进行临床观察。结果三组治疗后症状均有改善，治疗组治愈率为93.35%，总有效率为100%；针刺组治愈率为46.7%，总有效率为76%；局封组治愈率为40.0%，总有效率为83.3%。三组之间比较差异有统计学意义（P＜0.01，P＜0.05）。结论：运用苍龟探穴手法治疗梨状肌综合征的疗效优于普通针刺法及局部封闭法。宾欣荣[24]将78例梨状肌综合征患者随机分为治疗组（采用苍龟探穴法结合弹拨手法治疗）和对照组（采用常规针刺治疗）各39例。结果：治疗组有效率97.4%，对照组有效率76.9%，治疗组疗效明显优于对照组（P＜0.05）。结论：苍龟探穴法结合弹拨手法治疗梨状宗合征优于常规针刺组。2.2.5 慢性非特异性腰痛      滕迎春、于冬冬等[25]将慢性非特异性腰痛患者60例，随机分为治疗组（采用冉氏“益气通经”指针与阿是穴苍龟探穴针法）和对照组（采用常规推拿针刺法）各30例。每天治疗1次，10次为1疗程，每组各治疗1个疗程后观察临床综合疗效。结果显示：从临床症状方面评价，两组疗效差异有显著性意义（P＜0.05），治疗组总有效率为93.33%高于对照组的86.67%，冉氏“益气通经”指针结合阿是穴苍龟探穴法均优于常规推拿针刺法。结论：冉氏“益气通经”指针结合阿是穴苍龟探穴法治疗慢性非特异性下腰痛效显便廉，值得临床推广。3 总结与思考       苍龟探穴针法作为一种古老的复式针刺手法，历代医家在徐凤所述“苍龟探穴，如入土之象，一退三进，钻剔四方”的基础上一步步丰富完善，具有作用面宽、刺激量强、引导经气直达病所、调整疾病虚实的特点，在临床上治疗腰痛具有起效快、操作方便、疗效确切等优势。综观目前苍龟探穴针法治疗腰痛的文献，发现目前苍龟探穴针法治疗腰痛的临床应用和研究亦存在一些待商榷的地方：1、根据古代文献与现代文献中关于苍龟探穴手法的操作方法的记载，发现各医家苍龟探穴针法操作相同点在于三进一退与一针多向针刺，分歧在于对钻剔四方的理解及辅助手法的应用。故而，现代临床操作多与各医家的临床经验和理解密切相关，缺乏统一规范的操作技术，不利于疗效的保证和临床推广。2、针对苍龟探穴针法治疗腰痛的研究，主要以临床疗效观察为主，对于其作用机制的研究较少。虽然苍龟探穴针法是古典针刺手法之一，以中医传统理论为理论基础，但就其现代临床应用方面而言，不仅继承了古典针刺手法，而且与现代医学多有结合，多根据疾病特征进行技术改良与创新。如苍龟探穴法与穴位注射、滞针法、推拿手法、温针灸、电针、叩刺拔罐等相结合，还有部分学者运用圆利针、针刀、注射器等特殊针具来操作苍龟探穴针法，这些采用综合干预措施治疗疾病的方式，疗效显著、复发率低、操作简单、副作用少，为苍龟探穴针法治疗腰痛提供了新思路。故而，若仅基于中医传统理论解释其产生作用的机制则欠缺说服力，可从苍龟探穴针法治疗的临床优势病种着手，充分应用现代科学手段，探究其发生镇痛的具体作用机制。3、对于苍龟探穴针法临床疗效的研究，部分临床研究设计不够严格，缺乏科学性。首先，多属于小中型试验，部分研究样本量过少，可依据循证医学的要求，组织设计多中心、大样本、高质量的临床试验，从而进一步指导临床。其次，随机对照的研究较少，腰痛的纳入标准、疗效评价标准不一。部分临床研究仅仅依照患者的语言描述和医生的主观观察进行疗效评价，缺乏一定的客观性，有待进一步规范，选取更加科学合理的评价方法。再次，关于施行苍龟探穴针法的进针点选择，以阿是穴、患病处近端穴位或适当的远端取穴为主，但文献中相同疾病的选穴方法较多样化，且多设置常规针刺作为对照组，而缺乏苍龟探穴针法选取的进针点的差异对其产生疗效的研究。在今后的临床研究过程中，可就目前出现的局限性和亟待解决进一步探索。参考文献 [1] 徐凤. 针灸大全[M]. 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