穴位敏化古代文献现象和规律研究

2018/07/11 13:15

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张　亚（成都中医药大学，四川成都，610075）摘要：目的：阐述古代医学文献中穴位敏化的现象与规律。方法: 研究古代医学文献中有关穴位敏化的医家专论、临床应用与相关医案，归纳总结穴位敏化的现象与规律。结果：古代医学文献中穴位敏化现象以组织形态的改变及感觉变化为主要表现；穴位敏化规律：穴位敏化与穴位的由来与定位相关；穴位敏化体现了穴位与相应脏腑、经络之间的特殊络属关系；穴位敏化反映病邪性质；穴位敏化反映病证虚实；穴位敏化随不同类别疾病状态存在差异；穴位敏化随同一疾病不同阶段状态存在差异；穴位敏化有时间、空间动态变化特点。结论：古代文献的穴位敏化现象和规律研究补充和完善了穴位敏化的理论知识体系。关键词:针灸；穴位敏化；古代文献；敏化现象和规律穴位为“气穴”，是“脉气所发”和“神气之所游行出入也”的特殊部位。由于经络与相应脏腑、器官、部位之间的特殊络属和联络关系，随机体生理病理状态变化，穴位会处于相对的“静息态”或“激活态”[1]，从而改变其“开/合”功能，出现“有诸内者，必形诸外”（《丹溪心法》）的敏化现象。在古代文献中穴位敏化现象以组织形态的改变与感觉异常变化为主，其中组织形态的改变主要表现为穴位局部出现皮肤色泽改变、皮肤局部凹陷或在穴位皮下出现硬结、条索状反应物等，而感觉异常变化则包括穴位痛敏化、穴位热敏化等。       穴位敏化现象的记载历史悠久，在《黄帝内经》中有“按其处、应在中而痛解”、“按之，快然”等穴位压敏以及“坚痛如筋”、“宛陷”（《千金要方》）等穴位形敏现象的描述。本文拟通过研究古代文献中关于穴位敏化的记载，总结穴位敏化的现象和规律。1.研究方法与范围       以历史朝代为纲，检索古代医学文献与穴位敏化相关的文献记载、各时期医家专论及发挥、临床应用与相关医案，通过查阅实体书籍以及计算机检索（古代医学文献电子版）两种方式收集资料，基于古人对于穴位敏化的认知具有局限性，只能从穴位局部的组织形态改变和感觉变化判定穴位敏化，故在检索古代医学文献时以穴位的组织形态改变和感觉变化相关描述与记载为主。检索古代医学文献电子版时，首先按全文通篇查阅的方式进行检索，再以关键词进行第二遍检索，关键词分为组织形态的改变及感觉变化。具体关键词如下：1）组织形态改变：陷、凹、索、坚、满、斑、疹、丘、疮、疡、赤、青、白、黄、黑、凝、聚、结、节、发、留、点等；2）感觉变化：按、痛、热、寒、胀、麻、酸、快然、应等。       将最终收集到的穴位敏化相关资料按照穴位敏化的“经文、理论、临床”进行分类汇总和关键信息的提取，为穴位敏化理论溯源研究提供基础。2.穴位敏化现象2.1穴位组织形态改变      组织形态的改变，主要表现为穴位局部出现皮肤色泽改变、皮肤局部凹陷或在穴位皮下出现硬结、条索状反应物等。归纳《黄帝内经》对穴位的记载，穴位所在之处具有明显的体表形态特征，如气穴、骨空、溪谷、络脉、脉动、筋结等[2]，可等同于穴位敏化的组织形态改变的现象描述。这是由于《素问·气穴论》中的“气穴”，多为在体表可诊察到的凹陷，如天突、天府等；骨空释义是骨之孔窍，《素问·骨空论》中涉及的骨空，多在关节间的凹陷处，如：风府、肩上横骨间、脊中、八髎、寒府等；溪谷喻指用于人体肌肉、肌腱、骨骼的间隙处；络脉内容气血，在《灵枢·小针解》有言“节之交三百六十五会者,络脉之渗灌诸节者也。”此句即说明穴位乃气血所输注之处，孙络是遍布全身的细小络脉，且具有“溢奇邪，通荣卫”的功能特点，如“胃中有寒，则手鱼际之络多青。胃中有热，则鱼际之络赤。其暴黑者，久留痹也。其有赤有青有黑者，寒热也。《针灸甲乙经》”，一十五络穴即为从体表诊察到的浮而常见的络脉，逐渐发展为固定的有名称的一组穴；古人认为脉动之处多为气之出入之门户或藏气之所[3]，以此判断气血的变化，正如《扁鹊神应针灸玉龙经》所说“手背、足背、脊背，阳部在两筋之旁，以指按陷下者是穴。手心、脚底、腹肚，阴之分，在筋骨之间，以指下动脉应之是穴也”；筋结为“脉淖泽者”、“坚紧者”、“横络盛加于大经”，筋结之处即病灶的反应点。穴位局部出现皮肤色泽改变“偷针眼，视其背上有细红点如疮，以针刺破即瘥，实解太阳之郁热也。（《针灸大成》）”。2.2穴位感觉变化2.2.1穴位痛敏化  穴位痛敏化，是指脏腑或相关部位发生病变时，局部疼痛的敏感性增加，以一定的力量压迫即可出现疼痛。《灵枢·经筋》曾言“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输”。《灵枢·背腧》中记载：“胸中大腧在杼骨之端，肺腧在三焦之间，心腧在五焦之间，皆挟脊相去三寸所。则欲得而验之，按其处，应在中而痛解，乃其腧也”，均显示“以痛为输”即以疼痛的部位作为腧穴。2.2.2穴位热敏化  现代穴位热敏化表现为透热、扩热、传热、局部不热远部热、表面不热深部热；也可产生酸、胀、压、重、痛、麻、冷等其他非热感觉灸感传导[4]。而古代文献中对于穴位热敏化的描述则为“热毒气从脏腑中出，攻于手足，则热赤肿疼痛也。人五脏六腑井荥输，皆出于手足指，故此毒从内而出，攻于手足也（《外台秘要》）”，“膀胱病者...以手按之...肩上热...脉陷及足小指外廉及胫踝后皆热（《灵枢·邪气藏府病形》）”，相较而言是指相关脏腑发生病变时，局部产生热赤肿疼痛的感觉变化。2.2.3穴位其他感觉敏化  除穴位痛敏化及热敏化，穴位的其他感觉发生变化，如“又以肌肉纹理节解缝会宛陷之中，及以手按之，病者快然（《备急千金要方》）”，“胸满不得息，取之下胸二胁咳而动手者，与背俞以手按之立快者是也（《灵枢·癫狂》）”，“邪在肺...取之膺中外腧，背三椎之傍，以手疾按之，快然，乃刺之。（《灵枢·五邪》）”，以上记载说明穴位除了痛敏化和热敏化，还有按压后病痛减轻或解除的快然感；而《针灸资生经》则言“凡有喘与哮者，为按肺腧，无不酸疼，皆为缪刺肺俞，令灸而愈”，又言“不必拘旧经病左灸右。病右灸左之说。但按酸疼处灸之”，可见“痛”的同时还有“酸”感。不论是“快然”亦或是“酸”，均为穴位敏化时穴位产生的感觉变化。3.穴位敏化规律        通过整理分析古医学文献中的穴位敏化相关记载，发现了古代穴位敏化的规律：3.1穴位敏化与穴位的由来与定位相关        穴位是人体脏腑经络气血输注的特殊部位[5]，我们的祖先将砭石割痈肿脓疡来治疗疾病，慢慢演变发展到“以痛为输”，继而有了《灵枢·背腧》中“则欲得而验之，按其处，应在中而痛解，乃其腧也。”孙思邈在《备急千金要方》中言：“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里当其处，不问孔穴，即得便快或痛处，即云阿是，灸刺皆验，故曰阿是穴也。”在漫长的发展过程中，人们发现内在脏腑或深部组织有病痛时体表会出现反应点--敏化态穴位，在反应点处刺灸就能防治疾病。在这种寻找反应点的反复实践过程中，逐渐发现各体表反应点同躯体或内脏病痛有特定联系，从而形成了穴位的基本概念，在此基础上又从无定名定位的阶段逐渐演变到有定名定位，并最终将其分成了有经脉归属和无经脉归属的两大类。故而穴位敏化与穴位的由来与定位密不可分。3.2穴位敏化体现了穴位与相应脏腑、器官、经络、部位之间的特殊络属和联络关系，形成了“司内揣外，司外揣内”的临床诊断思想      《灵枢·海论》有云:“夫十二经脉者,内属于脏腑,外络于肢节”。而穴位是人体脏腑经络气血输注的特殊部位。通过经络的联系，脏腑发生生理或病理改变时相应的经脉穴位上就会产生敏化，就如《灵枢•九针十二原》言“五脏有疾，应出十二原，而原各有所出，明知其原，睹其应，而知五藏之害矣。”以及“胃中有寒，则手鱼际之络多青。胃中有热，则鱼际之络赤（《针灸甲乙经·卷二》）”；反之，刺激体表敏化的穴位也能引起相应脏腑功能的改变，从而达到治疗和调整的作用，正如《针灸资生经·咳嗽》中曾记载“有男子忽气出不绝声。病数日矣。以手按其膻中穴而应。微以冷针频频刺之而愈”。敏化穴位与经脉、脏腑之间的这种特定联系，不仅是经络生理功能的重要体现，也是中医病理诊断和治疗的重要理论基础，对于针灸临床治疗尤其具有重要意义。3.3敏化腧穴出现的主要部位       发生敏化的穴位在体表的分布区域与发生病理变化的经络脏腑或组织之间有一定的对应关系，正如《灵枢•邪客》所言“肺心有邪，其气留于两肘；肝有邪，其气留于两腋；脾有邪，其气留于两髀；肾有邪，其气留于两腘”，《灵枢•九针十二原》也记载“五脏有疾，应出十二原，而原各有所出,明知其原,睹其应,而知五藏之害矣”，再如《灵枢•五邪》：“邪在肺...取之膺中外腧，背三椎之傍，以手疾按之，快然，乃刺之”。3.4穴位敏化反映病邪性质       根据穴位敏化的不同形态可以辨别病邪的性质。《针灸甲乙经·卷二》中记载“凡诊络脉，脉色青则寒且痛，赤则有热。胃中有寒，则手鱼际之络多青。胃中有热，则鱼际之络赤。其暴黑者，久留痹也。其有赤有青有黑者，寒热也。其青而小短者，少气也”。《外台秘要·天行热毒攻手足方五首》中也记载：“热毒气从脏腑中出，攻于手足，则热赤肿疼痛也。人五脏六腑井荥输，皆出于手足指，故此毒从内而出，攻于手足也”。3.5穴位敏化反映病证虚实       穴位的敏化现象与疾病虚实密切相关，在实证和虚证的不同病情条件下，穴位所发生的敏化反应各不相同。有日本学者研究发现，通过腧穴、募穴、原穴等穴位的变化可以判断脏腑经络的异常情况。实证情况下，腧穴部位多可出现硬结、压痛、紧张、膨隆等; 虚证时，腧穴部位则较多发生软弱、发汗、迟缓、凹陷等现象[6]。《针灸大全·针灸直指》指出“寒湿之中人也，皮肤不收，肌肉坚紧，荣血泣，卫气去，故曰虚。虚者聂辟气不足，按之则气足以温之，故快然而不痛。”又如《针灸易学新法·针灸诊疗新法》所说“无虚其邪不能独伤人，必因虚邪之风，与其身形两虚相得乃客其形，经脉之卒然动者，皆邪气居之也，不热则痛，不坚则陷且空，不与众同”。3.6穴位敏化随不同类别疾病状态存在差异       在病理情况下，穴位处于“激活”状态，不同疾病的穴位敏化存在差异，比如“肺心有邪，其气留于两肘；肝有邪，其气留于两腋；脾有邪，其气留于两髀；肾有邪，其气留于两腘（《灵枢•邪客》）”，又如《针灸甲乙经·缪刺》所言“邪客于足少阴之络，令人卒心痛，暴胀，胸胁支满。邪客于手少阳之络，令人喉痹舌卷，口干心烦，臂外廉痛，手不及头。邪客于足厥阴之络，令人卒疝暴痛”。3.7穴位敏化随同一疾病不同阶段状态存在差异       病理状态下，腧穴的敏化在疾病的不同阶段表现出不同的特点，并可以随着疾病的转归而减弱或增强。在同类别疾病的不同阶段。腧穴的敏化反应也有不同，随疾病的发生发展而改变，譬如“病先发于肝，头痛目眩，肋支满。一日之脾而身体痛。五日之胃而腹胀。三日之肾，腰脊少腹一日之胃而胀。二日之肾，少腹腰脊痛酸。三日之膀胱，背膂筋痛，小便闭（《针灸甲乙经·五脏传病大论第十》）。”3.8穴位敏化有时间、空间动态变化特点      腧穴的原始内涵是指个体化的、动态的、敏化态的体表反应部位[7]。《灵枢·九针十二原》言“所言节者,神气之所游行出入也,非皮肉筋骨也”，意指穴位不是皮肉筋骨而是神气之所游行出入的具有动态的功能变化部位，《灵枢·背腧》：“则欲得而验之，按其处，应在中而痛解，乃其腧也”，也说明了穴位是具有“欲得而验之......乃其腧也”的动态变化特点。因敏化态穴位具有动态变异性，故临床上应用《内经》中粗定位与细定位（探感定位）的二部定位法才能准确定位，而不是仅仅依靠骨度分寸或体表标志定位的一步到位法[8]。故而应以“以肌肉文理、节解缝会宛陷之中,及以手按之,病者快然（《备急千金要方·灸例》）”的取穴原则。4.穴位敏化机制   “夫十二经脉者,内属于脏腑,外络于肢节（《灵枢·海论》）”，正是由于经络这种沟通表里内外的作用，将人体联系成一个有机整体。而穴位又是人体脏腑经络气血输注的特殊部位，通过经络的联系，当脏腑发生生理或病理改变时，在体表相应经脉穴位就会产生敏化，导致“有诸内，必形诸外”；刺激体表敏化的穴位也能引起相应脏腑功能的改变，从而达到治疗和调整的作用。敏化穴位与经脉、脏腑之间的这种特定联系，不仅是经络生理功能的重要体现，也是中医病理诊断和治疗的重要理论基础，对于针灸临床治疗尤其具有重要意义。5.结果与结论      穴位敏化是穴位反映疾病的具体体现，通过研究古医学文献中关于穴位敏化的描述与记载，研究穴位敏化的现象与规律，发现古代医学文献中穴位敏化现象以组织形态的改变及感觉变化为主要表现；穴位敏化规律：①穴位敏化与穴位的由来与定位相关；②穴位敏化体现了穴位与相应脏腑、器官、经络、部位之间的特殊络属和联络关系，形成了“司内揣外，司外揣内”的临床诊断思想；③敏化腧穴出现的主要部位；④穴位敏化反映病邪性质；⑤穴位敏化反映病证虚实；⑥穴位敏化随不同类别疾病状态存在差异；⑦穴位敏化随同一疾病不同阶段状态存在差异；⑧穴位敏化有时间、空间动态变化特点。古代文献的穴位敏化现象和规律研究补充和完善了穴位敏化的理论知识体系，为临床诊断和治疗决策提供可靠证据，具有重要的临床价值。6.穴位敏化意义       在临床上，可以帮助选取穴位和协助诊治疾病，当脏腑经络或组织发生病理改变时，在体表相应经脉穴位就会敏化，产生“有诸内，必形诸外”的现象，从而提示疾病的发生、发展和病变的性质、部位等，甚至可预示疾病的转归或预后，因而可起到协助诊断的作用；而刺灸敏化的穴位可产生“小刺激大反应”，达到事半功倍的治疗效果。参考文献[1].陈日新,康明非.腧穴热敏化的临床应用[J].中国针灸,2007, 27(3):199-202.[2]张树剑.早期腧穴形态观念阐微[J].中国针灸,2011,31(12):1127-1130.[3]张树剑.《内经》针灸理论与概念的观念研究[D].南京中医药大学,2009.[4]陈日新,康明非.腧穴热敏化及其临床意义[J].中医杂志,2006,47(12):905－ 906．[5]王富春.对腧穴概念及分类的探讨[J].中国针灸,2008, 28(8):564-564.[6]丹泽章八,尾崎昭弘.针灸最前线［M］.会津若松:医道日本社,1997:91.朱震亨. 丹溪心法[M]. 中国书店, 1986.[7]焦琳, 迟振海, 陈日新(指导),等. 由热敏灸引发的对腧穴原始内涵的审视[J]. 中国针灸, 2009, 29(12):1008-1008.[8]陈日新，康明非,陈明人,等.岐伯归来——论腧穴"敏化状态说"[J].中国针灸,2011,31(2):134-138.