MEMS微针促透良导点穴位贴敷复方南星止痛膏治疗膝骨关节炎

2018/07/09 16:45

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郭　杨，范　竞，司誉豪，丁　宁，马　勇*(南京中医药大学附属医院骨伤科，江苏南京 210029；南京中医药大学骨伤研究所，江苏南京 210023)摘要：目的：整合“良导络调节疗法”、“MEMS微针促透技术”，创新完善膝骨关节炎外治综合技术。通过对临床疗效的客观评估及统计分析，评价本技术的临床有效性和安全性。方法：本研究为随机、平行对照、盲态评价的临床试验。病例总数60例（有效60例）年龄介于40-75岁，病例来源于江苏省中医院骨伤科门诊膝骨关节炎患者，总共60例随机分成试验1组、二组、三组。试验1组予以MEMS微针促透良导点穴位贴敷技术治疗，试验2组予以复方南星止痛膏良导点穴位贴敷治疗，对照组予以复方南星止痛膏局部贴敷治疗，连续用药14天，全部病例观察治疗结束后，对数据进行统计分析。结果：试验1组、二组使用的药物剂量明显小于对照组，安全性也高于对照组，在疗效WOMAC积分上，MEMS微针促透复方南星止痛膏良导点穴位贴敷治疗优于复方南星止痛膏良导点穴位贴敷治疗，而复方南星止痛膏良导点穴位贴敷治疗优于复方南星止痛膏局部贴敷治疗；在僵硬程度、整体评价的OA状态积分上三者效果相当。关键词：针灸；MEMS微针治疗；良导络；穴位贴敷；膝骨性关节炎；临床研究膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种中老年常见病、多发疾病，又称退行性膝关节炎、膝增生性关节炎、老年膝等[1]。临床表现为关节反复疼痛、畸形、僵直和功能障碍[2]。流行病学调查显示，其发病率与年龄增长呈正比关系，40岁以下人群的发病率较小，约为5%，60岁～75岁人群的发病率高于50%，超过75岁的人发病率高达80%，近年来相关研究表明本病的发病年龄有提前的趋势。据估计，我国现有膝骨关节炎患者超过5千万。该病最终致残率为53%。长时间研究表明50岁以上骨关节炎患者的致残率仅次于心血管疾病，名列第二[3]。故1999年世界卫生组织将骨关节炎与心血管疾病及癌症列为威胁人类健康的三大杀手。研究指出KOA的治疗目的主要是减轻或消除疼痛，纠正畸形，改善或恢复关节功能，提高生活质量。治疗膝骨关节炎的外治方法很多，其中穴位贴敷疗法具有一定优势。本研究整合“良导络调节疗法”、“MEMS微针促透技术”、“穴位贴敷技术”，创新完善膝骨关节炎外治综合技术，采用随机、对照、平行分组、盲态评价方法进行研究，评价本技术临床治疗KOA的临床有效性和安全性，现总结报告如下。1. 资料与方法1.1 一般资料年龄介于40～75岁的南京中医药大学附属医院骨伤科门诊膝关节骨性关节炎病例60例（2013年3月-2014年2月）。其中男13例，女47例。有效总例数为60例，随机按照1：1：1比例分为3组。患者年龄均值在57.47岁，最小年龄40岁，最大年龄71岁，病程最长者约5年（60月），最短者约4月，平均为13.6月；三组发病性别、年龄、病程等，经统计学检验，差异均无统计学意义（P >0.05）。<img src="/Public/uploads/image/20180709/1531125762190123.png" title="1531125762190123.png" alt="11.png"/>1.2 诊断标准1.2.1诊断标准1.2.1.1 西医诊断标准：采用美国风湿病学会（ACR）膝骨性关节炎的诊断标准[4]1.2.1.2 中医诊断标准：参照郑筱萸主编《中药新药临床研究指导原则》[5]1.2.2 影像学病情分级：Kellgren and Lawrence X线分级[6]：1.2.3 纳入标准1.2.3.1 符合前述西医或中医诊断标准。1.2.3.2 符合所研究诊疗技术适应症的要求。1.2.3.3 年龄在38岁以上。1.2.3.4 符合Kellgren and Lawrence影像学标准判断膝关节严重程度指数为I～III级。1.2.3.5 签署知情同意书。1.2.4 排除标准1.2.4.1不符合上述诊断标准和纳入标准者。1.2.4.2已接受其它有关治疗，可能影响本研究的效应指标观测者。1.2.4.3合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重危及生命的原发性疾病以及精神病患者。1.2.4.4年龄在38岁以下的患者。1.2.4.5排除研究疾病：a.风湿类疾病：类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等；b.感染性关节炎：关节结核、化脓性关节炎等；c.反应性关节炎：过敏性关节炎、血小板减少性紫癜性关节炎、皮肤病性关节炎等；d.代谢性关节病：大骨节病、痛风等；e.关节内肿瘤；f.其它特异性关节病；1.2.4.6依据Kellgren and Lawrence影像学标准判断膝关节严重程度指数为0或IV级。1.3 疗效评价标准      采用评价关节疼痛、僵硬及功能受损情况的WOMAC骨关节炎指数作为疗效评价标准。WOMAC问卷包括3方面内容：疼痛程度的检测(5个问题)、关节僵硬的检测(2个问题)及日常功能困难程度的评价(17个问题)。评价每项问卷问题，每个问题均以视觉模拟评分法（VAS）分别于用药前后进行随访，记录分值情况。总指数积分用24个组成项目的积分总数来表示，W0MAC分数越高，表示症状越严重。1.4 安全性指标      局部皮肤刺激性反应：主要表现为红斑、水肿（开始用药后随时观察记录）。红斑：无红斑，0分；最小红斑，几乎难以察觉，1分；中度红斑，随时可见，2分；强度红斑，或红斑与丘疹并见，3分；红斑，伴见丘疹和水肿，4分。水肿：无水肿，0分；勉强可见，1分；边缘高出周围皮肤，2分；皮肤隆起约1mm，轮廓清楚，3分；皮肤隆起约1mm以上并有扩大，4分。注：衡量刺激性的指标为刺激指数a，取单病例皮肤刺激分值最高的一天的an值进行计算，用公式a=a1+a2+…+an/病例数，按下述皮肤刺激性强度评价标准来进行评价。皮肤刺激性强度评价标准（红斑+水肿）：分值0～0.49分，无刺激性；0.5～2.99分，轻度刺激性；3.0～5.99分，中度刺激性；6.0～8.0分，强刺激性。1.5 治疗方法试验1组：MEMS微针促透良导点穴位贴敷技术治疗，隔日1次，疗程14天。试验2组：复方南星止痛膏良导点穴位贴敷治疗，隔日1次，疗程14天。对照组：复方南星止痛膏局部贴敷治疗，隔日1次，疗程14天。        室内温度控制在22～24℃，相对湿度控制在40%～60%，没有阳光直射，无强烈的红外线辐射，保持空气缓冲式流动。所有受试者暴露待检部位，在室内静候15分钟，脱下鞋袜，取出身上之金属饰物，药物，手机及电子产品，清洗手足，坐于塑料坐椅及塑料足垫上，先予采用中医经络检测仪，测量并记录受测者的良导络值变化，输出电压为直流12V。其所测量显示的值乃是一种导电度(electrical conductance)，其值和电阻略呈现线性关系，电阻越大其显示值越小；电阻越小其显示值越大，以确定异常经络。具体步骤如下：1、检测者将电极夹于患者左手掌中，并以5%生理食盐水浸润之导电棉球接于探棒上。连接仪器，检测者对受试者十二经脉左右各12个原穴进行测量。注意：检测者完全不接触患者，电棉保持湿润。根据《难经·六十八难》记载：“俞主体重节痛”的原则。取良导络异常经络之俞穴，同时取膝关节压痛点之“阿是穴”作为贴敷点。清洁取穴点皮肤，用体积分数70％医用酒精将患者皮肤擦洗消毒，取下微针晶片帽盖，安装于促渗仪上，握住促渗仪尾部，将微针晶片贴紧皮肤，打开促渗仪开关进行振动打孔。沿所需贴敷部位缓慢移动晶片直至所有部位均匀打孔。同样方法直至处理完所有需处理的穴位；在处理部位的皮肤上即可贴敷用药。同一晶片仅供一人使用，严禁与他人共用晶片。使用完毕后，将晶片浸入护理液中，维持3秒，拿出甩干，盖上工具帽盖。1.6 统计学处理采用SPSS16.0统计学软件包处理，计数资料用百分率表示，采用χ2检验，计量资料用配对t检验，组间比较用t检验，检验水准α=0.05。2.结果2.1疗效评价2.1.1三组治疗前后膝关节疼痛程度积分、关节僵硬程度积分、功能障碍程度积分以及总WOMAC积分的比较       治疗前后（14天）三组膝关节疼痛程度积分、关节僵硬程度积分、功能障碍程度积分以及总WOMAC积分的比较，差异均有显著统计学意义(P<0.05)。治疗14天，三组治疗方式组间比较，膝关节疼痛程度积分、关节僵硬程度积分、功能障碍程度积分以及总WOMAC积分的比较，差异均有显著统计学意义(P<0.05)。表2-2-4：三组治疗前后膝关节疼痛程度积分、关节僵硬程度积分、功能障碍程度积分以及总WOMAC积分的比较Table 2-2-4：Comparison in pain, stiffness, dysfunction and total WOMAC scores within group in three groups (±s; n =60)<img src="/Public/uploads/image/20180709/1531125801336483.png" title="1531125801336483.png" alt="5555.png"/>注：与同组治疗前比较 * P < 0.052.1.2 三组治疗后膝关节疼痛程度积分、关节僵硬程度积分、功能障碍程度积分以及总WOMAC积分的比较治疗14天，三组治疗方式组间比较，在疼痛程度方面，试验1组跟试验2组、试验1组跟对照组比较，P值＜0.05，差异均具有统计学意义；而试验2组跟对照组比较，P值为＞0.05，无统计学意义。在膝关节僵硬程度方面，组间比较，P>0.05，无统计学意义。在膝关节功能障碍程度方面，试验1组跟试验2组、试验1组跟对照组比较，组间P值＜0.05，差异均具有统计学意义；而试验2组和对照组比较，P值＞0.05，无统计学意义。在总WOMAC指数上，试验1组跟试验2组、试验1组跟对照组比较，组间P值＜0.05，差异均具有统计学意义；而试验2组和对照组比较，P值＞0.05，无统计学意义。表2-2-4：三组治疗后膝关节疼痛程度积分、关节僵硬程度积分、功能障碍程度积分以及总WOMAC积分的组间比较Table 2-2-4：Comparison in pain, stiffness, dysfunction and total WOMAC scores within group in three groups after treatment(±s; n =60)<img src="/Public/uploads/image/20180709/1531125905183345.png" title="1531125905183345.png" alt="5555555.png"/>3 讨论    为了高效、无损害地将药物溶液传输至生物体内，微机电系统(Micro Electro-Mechanical System, MEMS)应运而生，微电子技术在生物医学工程中的应用越来越广泛。传统机械方法制作直径小于300μm的针是很困难的，而微电子技术可以制作微米尺度的微针。MEMS涉及电子、机械、材料、制造、信息与自动控制、物理、化学和生物等多种学科，并集约了当今科学技术发展的许多尖端成果[7]。微针技术研究的时间虽然不长，但是微针经皮给药的可行性和药物在皮肤内释放特性成为近年来微针研究的热点[8]。人的外层皮肤，由外向内，依次是角质层，表皮层和真皮层。角质外层的厚度在10~ 25μm ,是死去细胞的组织，是液体的屏障，具有电绝缘性。下面是表皮(50- 100μm )，包括活细胞，但是避开血管，几乎不包括神经，这层皮肤电解液的导电性等效。再深层，真皮形成了皮肤大部分的体积，它不但包括活细胞，而且包括神经和血管。这样，微针刺穿皮肤10-25μm，而小于50- 100μm的深度，可以建立穿过皮肤角质层的传送通道，达到导电组织，而且刺不到深层组织的神经不会产生痛苦。透皮给药是目前最热门的应用研究对象[9]，本次试验就是基于MEMS微针阵列促透皮肤理论指导下穴位皮肤贴敷。    经络和腧穴作为机体联络反应调节的功能单元和体系，必然有其独特的物理化学性质和生物学效应，并在物质能量和信息的传递和调控过程中发挥重要作用。早在第二十世纪30年代，日本清小芳太郎就设计出经络探测仪，采用皮肤电阻的原理进行灸点测量，50年代中谷义雄在此基础上更深层次指出“良导点”“良导络”的皮肤导电现象与穴位和脏腑的关系。他认为，疾病和植物神经有密切关系，如果能调整发生异常的植物神经，就可以使疾病好转甚至治愈。用12V直流电测量肾病性水肿病人的皮肤电阻时发现，人体的咽喉经过乳内侧透过腹部，经足内侧到足底线上，有一些极易通过电流的点。这些点被称为“皮肤通电良导点”，即良导点(Ryodoten)。良导点具有低电阻、高导电特性，将这些点联结起来的线状脉络，被称为“皮肤通电良导络”，即良导络(Ryodoraku)[10]。经前人研究发现，良导络的循经和中医经络理论的十二正经路线很相似。本研究采用第三代良导络神经测定仪，测量并记录受测者的良导络值变化，输出电压为直流12V。其所测量显示的值乃是一种导电度(electricalconductance)，其值和电阻略呈现线性关系，电阻越大其显示值越小;电阻越小其显示值越大。检测者完全不接触被检测者。检测者将探棒对被检测者十二经脉左右各12个原穴进行测量。中医脏腑经络理论一直以来缺乏客观试验依据，而通过良导经络测定仪测定则可以客观的记录下各脏腑经络间的平衡状态，充分体现了中医脏腑经络辨证相结合的整体观念。目前已被许多医疗机构用于监测人体生理机能及评价预防保健的效果。良导络测量系统可能为今后的经络腧穴电性研究提供理论依据，具有深入研究的意义[11]。以穴位贴敷疗法为代表的中医外治技术是以中医基础理论为指导，应用中草药制剂，施于皮肤、孔窍、俞穴及病变局部等部位以达到防病治病为目的的一种传统医学疗法，是中医治疗学的重要组成部分。它较内治法更为简便、实用，更贴合TDDS的理念，是一种较为理想的中医治疗膝骨关节炎的实用技术。但是本技术存在不少局限性，限制其疗效的发挥。穴位贴敷技术临床应用的核心难题主要有以下三个：1、贴敷部位选择的盲目性。从文献报道可以看出，大多数医生贴敷部位的选取通常采用痛点贴敷的原则，即俗话“头痛贴头、脚痛贴脚”的方式。虽然此方式直接简便，但有的患者关节疼痛无明显局限痛点而成漫痛、胀痛性质，或痛点分散多处分布整个关节四周，遇到这样的情况，按以上方法贴敷便无从下手，只好扩大贴敷范围，增加用药剂量。2、贴敷药物的皮肤刺激性。贴敷药物的皮肤刺激性因药物组成成分以及赋形剂的不同而有很大区别。大部分上市药物皮肤刺激性较小，少数药物刺激性较强但疗效甚佳。即使皮肤刺激性小的药物，随着应用面积的增大、使用时间的延长、频率的增加等等原因，部分患者出现了较严重的疼痛、皮肤过敏及感染现象，少数后果严重，给患者带来烦恼与经济损失。3、透皮给药吸收利用率低。由于皮肤的角质层厚大约10μm~25μm，对药物透皮吸收起阻碍作用,大多数药物,即便是疗效高、剂量低的一些药物,透皮渗透速度也满足不了治疗的需要,成为开发透皮给药制剂的重大障碍[12]。 本研究使用MEMS微针促透良导点穴位贴敷技术，该技术整合了“良导络调节疗法”和“MEMS微针促透技术”等多学科前沿成果，很好解决了以上贴敷外治疗法的诸多局限性，科学有效，是一套非手术治疗膝骨关节炎的理想技术。整合了以上诸多技术形成的“MEMS微针促透良导点穴位贴敷技术”具有贴敷选穴精准有理、皮肤刺激大大减轻、诊疗评价客观公正的特点，很好解决了中医外治技术的诸多难题。此技术的规范与推广对于骨关节炎疾病的治疗有较大意义。关于本研究试验1组MEMS微针促透点的选择以及试验2组良导络调节法治疗点的选择，据《灵枢·九针十二原》记载：“所出为井，所溜为荥，所注为俞，所行为经，所入为合，二十七气所行，皆在五输也。”古人以水流从小到大、从浅入深的变化比喻经络的传导。在临床应用上，井穴主“心下满”，是指胃脘部痞满，郁闷之症状；荥穴主“身热”，身热可理解为“上火”；俞穴主“体重节痛”，“体重节痛”是指身体倦怠，浑身酸懒，关节疼痛；经穴主“寒热咳喘”，“寒热咳喘”是指经穴善治咳喘之症，无论是寒性、热性还是阴虚、发热的咳喘，皆可选择经穴治疗；合穴主“逆气而泄”，善治脏腑之病。而膝骨性关节炎临床症状多见关节肿胀、疼痛、功能障碍、肢体沉重等症状，因此，本次试验我们选取十二经络“输穴”为MEMS微针促透点以及良导络调节法治疗点，并取膝关节周围的压痛点（本次试验取内外膝眼）相结合进行贴敷。4.结语MEMS微针促透复方南星止痛膏良导点穴位贴敷治疗、复方南星止痛膏良导点穴位贴敷治疗与复方南星止痛膏贴敷治疗膝骨关节炎比较，由表2-2-1（疼痛程度积分比较）、表2-2-3（功能障碍程度积分比较）、表2-2-4（总WOMAC积分比较）可发现，P均＜0.05，差异有显著统计学意义。而由表2-2-2（僵硬程度积分）、表2-2-5（整体OA状态积分）可发现，P均＞0.05，三组无显著差异。提示在疗效WOMAC积分上，MEMS微针促透复方南星止痛膏良导点穴位贴敷治疗优于复方南星止痛膏良导点穴位贴敷治疗，而复方南星止痛膏良导点穴位贴敷治疗优于复方南星止痛膏贴敷治疗；在僵硬程度、整体评价的OA状态积分上三者效果相当。从MEMS微针促透复方南星止痛膏良导点穴位贴敷治疗、复方南星止痛膏良导点穴位贴敷治疗与复方南星止痛膏贴敷治疗膝骨关节炎的效果来看，在治疗14天后，从表格2-2-1至表格2-2-5可以看出，在疼痛程度、僵硬程度、功能障碍程度及总积分、整体评价的OA状态上，P值均<0.001，有高度统计学意义，证明三种治疗方法都有较好的治疗效果。而本试验穴位贴敷点为4个，在用药剂量上试验1组、二组小于对照组。从表格2-2-6可看出在对局部皮肤刺激程度上，治疗第7天、第14天后MEMS微针促透复方南星止痛膏良导点穴位贴敷治疗组、复方南星止痛膏良导点穴位贴敷治疗组均明显优于复方南星止痛膏贴敷治疗，P值均小于0.001，有高度统计学意义，提示穴位贴敷较整张南星止痛膏贴敷安全性较高。从表格2-2-7、表格2-2-8来看，三种治疗方法在WOMAC积分以及OA评分上，P值均>0.05，三者的有效率相当。研究证明该技术对治疗KOA有明显的疗效，安全性高，值得临床推广。参考文献[1]昊林生，金嫣莉．膝痛．北京：人民卫生出版社，2000：347.[2]何伟,张俐.骨病临床研究[M].北京:北京科学技术出版社,2006:133-137.[3]姚志城,彭力平,林松青，等.中药外治法治疗膝骨关节炎的最新研究进展[J].中国中医骨伤科杂志,2011,19(6):720-729.[4] Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, et al. 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