MRI对下肢软组织肿瘤及肿瘤样病变的诊断价值

2018/05/08 15:06

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张喜荣1,2，任占利2，贾永军2，于勇2，郭长义3*（1陕西中医药大学，陕西咸阳，712000；2陕西中医药大学附属医院医学影像科，陕西咸阳，712000；3陕西中医药大学第二附属医院CT室，陕西咸阳，712000）摘要：研究目的：探讨MRI对下肢软组织肿瘤及肿瘤样病变的诊断价值。研究方法：回顾性分析25例经病理证实的下肢软组织肿瘤及肿瘤样的MRI表现。研究结果：25例下肢软组织肿瘤及肿瘤样病变，包括良性11例（其中脂肪瘤5例，骨化性肌炎1例，假性动脉瘤1例，血管瘤4例）；恶性14例（其中滑膜肉瘤6例，转移性肿瘤3例，恶性纤维组织细胞瘤1例，平滑肌肉瘤1例，纤维肉瘤1例，脂肪肉瘤2例）。MRI征象中，良性组中肿块平均直径为(8.36±3.50)cm，恶性组(11.9±4.61)cm，两组间差异存在显著性意义(P<0.05)。良性组病变内部信号T1WI、T2WI上以均匀中等或中等偏高信号为主，1例伴有瘤周水肿；恶性组病变内部信号T1WI、T2WI上以不均匀低信号为主的混杂信号为主，4例伴有瘤周水肿（P＞0.05）。良性组中，6例未见强化，5例STIR序列上呈低信号，无周围组织侵犯；恶性组中14例均不同程度强化，2例STIR序列上呈低信号，8例伴有周围组织侵犯（P＜0.05）。结论：MRI能清晰显示软组织肿瘤及肿瘤样病变的边界、范围、大小、内部成份及与周围组织的关系，对良恶性的判断非常有帮助。                       关键词：针灸；软组织肿瘤及肿瘤样病变；磁共振成像；诊断       软组织肿瘤及肿瘤样病变在临床上常见且种类繁多，准确的术前诊断具有非常重要的意义，影像学做为此种病变的首选辅助检查方法，在临床中应用广泛，尤其是磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging ,MRI），以其较高的软组织分辨率成为此类疾病的首选影像学检查方法[1, 2]。本文回顾性分析了本院25例下肢软组织肿瘤及肿瘤样病变的MRI平扫及增强特征，从而增加了对此类疾病的认识，旨在提高术前诊断的准确性。1  材料与方法1.1  一般资料  回顾性分析2015年1月-2016年11月在陕西中医药大学附属医院就诊并经病理（穿刺或手术）证实的下肢软组织肿瘤或肿瘤样病变25例，其中男性13例，女性12例，年龄11-68岁，平均39.8岁。良性11例，其中脂肪瘤5例，骨化性肌炎1例，假性动脉瘤1例，血管瘤4例；恶性14例，其中其中滑膜肉瘤6例，转移性肿瘤3例，恶性纤维组织细胞瘤1例，平滑肌肉瘤1例，纤维肉瘤1例，脂肪肉瘤2例。1.2 设备与方法   本组病例均采用Siemens MAGNETOM AV anto1.5T磁共振扫描仪，8通道相控阵体线圈，患者均行常规MRI和Gd-DTPA增强扫描。扫描序列包括T1WI矢状位（TR366ms，TE8.7ms），T2WI矢状位（TR4000ms，TE96ms），T2WI矢状位压脂（TR2340ms，TE41ms），T2WI轴状位压脂（TR3390ms，TE40ms），T2WI冠状位压脂（TR2900ms，TE35ms）。所有病例均行增强扫描，采用德国Olrich公司磁共振专用双管高压注射器，经前臂注射MR对比剂Gd-DTPA（马根维显，浓度0.5mmol/ml），剂量0.2 mmol/kg，速率2.5ml/s。       由两位高年资的放射学医师共同阅片，分析25例病变的MRI特征，包括病灶大小（测量肿块最大径）、内部信号、边界、强化方式、瘤周水肿及周围组织侵犯情况，结论有出入者经协商达成一致。1.3 统计分析  利用SPSS16.0对各MRI征象之间采用量样本秩和检验，P＜0.05认为差异具有统计学意义。 2  结果2.1  25例下肢软组织病变的MRI诊断与病理诊断的对比  25例下肢软组织病变病理学诊断结果，包括良性11例（其中脂肪瘤5例，骨化性肌炎1例，假性动脉瘤1例，血管瘤4例）；恶性14例（其中滑膜肉瘤6例，转移性肿瘤3例，恶性纤维组织细胞瘤1例，平滑肌肉瘤1例，纤维肉瘤1例，脂肪肉瘤2例）。MRI对下肢软组织肿瘤及肿瘤样病变的检出率为100%，良性病变判断的准确性为90%，恶性病变判断的准确性为64%（见表1）。2.2  25例下肢软组织病变的MRI特征  良性组中肿块最大径平均为（8.36±3.50）cm，恶性组最大平均直径为（11.9±4.61）cm，两组间差异具有统计学意义。在MRI信号特征中，良性组中5例信号均匀，8例边界清楚，1例伴有瘤周水肿，恶性组中均信号不均匀，6例边界清楚，4例伴有瘤周水肿（P＞0.05）。良性组中6例未强化，恶性组中均不同程度强化（P＜0.05）。其中，STIR抑制脂肪序列对于检出脂肪组织特异性很高，本组5例脂肪瘤均正确检出。（见表1、图1、2）<img src="/Public/uploads/image/20180508/1525763511456275.png" title="1525763511456275.png" alt="QQ截图20180508151048.png"/><img src="/Public/uploads/image/20180508/1525763618729006.png" title="1525763618729006.png" alt="QQ截图20180508151100.png"/>图1 女性，45岁，滑膜肉瘤。A图T2WI压脂序列示左侧股骨中段软组织分叶状肿块，病变呈等低混杂信号，皮下水肿；B图T1WI上以低信号为主；C图增强T1WI显示病灶边缘明显强化；D图病理免疫组化示CD99灶性（+）、EMA部分区域（+）、Vimentin（+）、Ki-67阳性细胞约5%、E-cad灶性（+）。图2 女性，62岁，脂肪肉瘤。A图T2WI压脂序列示右侧股骨中段软组织肿块，内有分隔，病变呈高信号；B图T1WI上以低信号为主；C图增强T1WI显示病灶明显不均匀性强化；D图病理免疫组化示CD31血管(+)，S-100（-），HMB45(-)，desmin(-），SMA血管（+），Ki-67阳性细胞约10%。 3 讨论软组织肿瘤及肿瘤样病变的发生率较低，组织来源复杂、种类繁多，故术前做出准确诊断较为困难。磁共振成像（尤其是高场强磁共振）具有较高的软组织对比度，能较好地显示肿瘤的部位、大小、边界、肿瘤内部的组织成分及肿瘤对相邻组织的侵犯情况，对于软组织肿瘤及肿瘤样病变的检出率、定性诊断的准确性以及组织学诊断的符合率都大大提升。1、本组病例MRI征象的分析本组病例中MRI对下肢软组织肿瘤及肿瘤样病变的检出率为100%，良性病变判断的准确性为90%，恶性病变判断的准确性为64%，与苑晶等[3]，谭琦等[4]等基本一致。刘鹏飞等[5]研究结果显示依据MRI形态学变化可以对90%以上的病变进行良恶性鉴别，定性诊断的符合率分别为78.3%和53.3%，低于本组研究。本研究显示肿瘤的直径、STIR抑制序列和增强扫描可以作为鉴别良恶性肿块的指标。  在本组病例中显示恶性组肿块的最大平均直径大于良性组，其差异具有统计学意义。2、直径、STIR抑制序列和增强扫描对下肢软组织肿瘤及肿瘤样病变的诊断价值MRI在鉴别肿瘤性和非肿瘤性软组织肿块的准确性很高，但在鉴别软组织肿瘤性病变的良恶性方面，准确率有待于进一步提升，尤其在恶性肿瘤的诊断方面。一般认为的恶性肿瘤征象包括：边界不清、侵蚀邻近组织结构、包绕邻近血管神经、瘤周水肿、局部淋巴结肿大、肿块内液化坏死、肿块较大、形态不规则、信号不均匀等[6, 7]。通过本研究可以从以下三个方面对下肢良恶性软组织肿瘤的鉴别诊断方面提供信息。肿瘤的直径：部分学者[8]认为良性肿瘤的直径较恶性肿瘤直径小，其认为肿块直径≥5 cm，则提示恶性可能性大，这与本组病例研究结果相似。另一部分学者认为良恶性肿瘤的直径在诊断良恶性方面不具有特异性，需结合其他征象共同分析。比如在血管脂肪类瘤的诊断中，肿块直径的鉴别诊断价值有限[1, 2]。部分良性肿瘤在恶变过程中体积会增大，比如脂肪瘤在向脂肪肉瘤恶变过程中，直径可以在10cm以上。STIR抑制序列：软组织中含有丰富的皮下脂肪和肌间隙脂肪，在常规序列上脂肪信号极高，很容易掩盖病灶，降低病灶的检出率，并使病灶的边界显示不清晰。STIR抑脂序列使脂肪组织的高信号得到了很好的抑制，而其他组织的信号却不受其影响，可以清楚的显示病灶的边界，从而提高了软组织病变的检出率。另外，STIR抑制序列具有一定的图像抑制效果，减少了化学位移伪影。突出显示病灶的形态、范围和边界，如肿瘤边界是否清楚，有无毛刺，信号是否均匀，有无周围组织侵犯等[5]。这些信息都有助于良恶性肿瘤的鉴别诊断，一定程度上提高了诊断的准确率。对于脂肪性的肿瘤通过STIR对其的抑制还可明确诊断。强化方式：良性肿瘤多表现为均匀性强化，恶性组则表现为不均匀性强化，两组间统计学上差异具有显著性意义 ( P < 0.05 )。结合文献[1、9、10]及本组数据，我们认为，肿块本身信号及强化方式的不均匀性是提示恶性肿瘤诊断的重要MRI征象，原因在于恶性肿瘤组织学特征是分化差，有异型性，而分化越差，其组成成分越复杂。另外由于恶性肿瘤内常伴出血和坏死，更加剧了其成分的复杂性。强化的不均匀性也正说明了恶性肿瘤内部成分的复杂性。 3、MRI良恶性误诊原因分析本组病例中有一例恶性纤维组织细胞瘤误诊为良性血管畸形伴出血，误诊原因为肿块边界清楚，周围结构显示清晰，增强扫描强化幅度高。其他误诊病例在良恶性判断方面准确率高，具体的疾病诊断尚困难，尤其是恶性肿瘤具体疾病诊断。其中滑膜肉瘤的误诊率较高，原因为滑膜肉瘤兼有向上皮和间叶梭形细胞双相分化的特点，故影像学表现较为复杂。我们在仔细观察影像表现的同时，同时要注重结合临床，才能提高病变诊断的准确性。总之，高场强磁共振成像对软组织病变检出率高、对良性病变诊断准确性较高，对恶性病变向周围组织的侵犯深度显示清晰，这不仅对临床诊断提供了证据，也对治疗方案的选择提供了丰富的信息。但本研究的病变例数及病变种类比较局限，有待于今后对更多的软组织病变进行探讨。参考文献[1] 张鹤, 何之彦, 张贵祥, 等. 增强MRI对四肢软组织实性肿块的良恶性鉴别价值[J]. 放射学实践, 2011, 26(4): 442-445.[2] Bidault F, Vanel D, Terrier P, et al. 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