中医药学现代个体诊疗体系建立的构想与研究

2018/04/12 18:06

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（刘保延**胡镜清）谢雁鸣  何丽云（中国中医研究院，北京 100700)提要:个体化诊疗即突出个性化特征的临床诊断及其与之相应的个性化治疗。中医药学的辨证论治就是一种典型的吟体化诊疗”方法。中医在诊治过程中将其重点放在对个性特征的辨析上。人体个性特征是由于人体形体结构的状况、心理状况以及体质等因素所构成的，个性特征的不同是绝对的，因而决定了以具体证候为起点的辨证论治过程的个性化也是绝对的。充分吸收临床流行病学、循证医学等研究方法和原则，利用信息、网络、计算机技术、数据库、数据仓库、数据挖掘等前沿技术，通过制定标准，规范临床上对有关术语、概念的使用，规范诊断的标准、评价标准。通过网络连接，将不同医院、不同科室的个体研究人员连接成虚拟研究实体，积累临床数据，建立临床数据采集平台和临床数据研究平台，全方位、多角度开展纵向或横向的数据挖掘和研究，提高临床疗效，促进中医药学理论跨越式发展和中医药现代化的进程。建立中医药学现代个体诊疗研究体系是关乎中医药学发展的一个重要科学问题。      关键词:个体化诊疗辩证论治中医现代化      中医药学是除西医学之外，世界上唯一一个具有系统理论、被延续应用数千年，并成为现代医学体系中重要组成部分的传统医学。2000年以前，由医圣张仲景创立的辨证论治的吟体化诊疗”方法，是医学史上的一大创举，有力地保证了中医药疗效水平，为中医药的延续与发展奠定了基础。随着医学模式、教育模式以及研究方法的改变，如何利用现代的科学技术，建立一个既能满足人们日益增长的健康需要，又能充分发挥中医药个体诊疗优势的现代个体诊疗体系”，已经越来越成为关乎中医药学发展的重大科学问题。本文就如何认识吟体化诊疗”、如何在原有基础上构建现代个体诊疗体系”等问题提出研究的构想。                                                       一、个体化诊疗的基本概念     个体化诊疗，即突出个性化特征的临床具体诊断以及与其诊断相应的个性化治疗。中医药学的辨证论治就是一种典型的吟体化诊疗”方法。辨证论治始创于《伤寒论》，已有近2000年的历史。中医在诊治过程中不但注意人体的共性特征，而且将其重点放在对个性特征的辨析。“证论治”所得的具体证候，是共性与个性特征的统一体。由于个性特征的产生往往与个体对社会、心理、环境因素的个性化反应以及体质因素密切相关，辨证诊断的重点主要在对个体的个性化特征的辨析，以及对个性产生原因和机制的分析，最终使个体的多样性个性特征，在证候的整体诊断中得到更高层次的统一。为了能够掌握个性特征，在收集表象信息时，就必须认真仔细的进行临床观察，收集那些能够反映个性特征的表现;同时在治疗时除了要针对共性特征外，特别注意对个性特征的调整。中医临床常常在经方或验方的基础上进行加减治疗，其中作为处方基础的经方或验方的药物、药量等主要针对共性特征，而加减的药物、药量等主要针对个性特征。对个体特征的掌握往往是辨证论治水平的最好体现。所以说吟体化诊疗”是一个诊与治密切相关的过程。只有个体诊断，但不能根据个性化特征进行干预的，并不能称为个体化诊疗。                                                                          二、中医吟体诊疗”特色的学科基础        中医药学的个体诊疗特色是中医药学独特的研究思路与研究切入点所决定的，同时也是中医在临床诊疗过程中所采用的思维规则所产生的。      人体是由形、神”两部分组成的，形即形体结构，神即功能状态。形体结构由器官、组织等构成。由于遗传基因决定了人类的形体结构基本上是相同的，具有群体的共性特征。功能状态是形体结构对作用于人体的内外环境多种因素社会、环境等)的整体反应，与形体结构的状况以及作用于人体的内外环境密切相关，所以人的个体之间差异是绝对的，具有个体的个性特征;形体结构是功能状态产生的基础，功能状态是形体结构的反映。二者密不可分，任何一方都可以反映人体生命活动的变化规律。将形体结构作为研究的切入点，在还原论方法的指导下，利用近代科学的分析、分离、鉴别技术，进行人体生命活动规律的研究，形成了西医学;而将功能状态作为研究的切入点，在整体观念方法的指导下，利用对表象信息的采集、存储、利用的技术，进行人体生命活动规律的研究，则形成了中医学。从形体机构入手进行研究，必须借助尸体的解剖和动物的实验，利用分析的技术，所得到的研究结果往往是局部的、相对静比的、群体性的;而从功能状态入手进行研究，必须从活体的人体进行，人体又与环境、社会密不可分，人体的心理状况不同、形体结构的机能状况不一，所得结果必然具有整体性特点，即任何一个局部的状况都是全身状态的具体体现。动态性特点表现在，即功能状态随着人体的反应变化而变化;个体性特点表现在，既使是内外环境因素相同，但由于人体素质、性格、心理、形体机能状况不同，引起的反应也必然不同。中医临床辨证诊断所形成的证候从其本质上看就是对人体的功能状态的反映，是中医对功能状态变化规律的描述与概括，所以必然具有功能状态个体性的特点。       从辨证论治的过程看，辨证所形成的证候，是主体医师)对客体被诊断者)思维的结果。他必然遵循思维科学的规则。      人类对事物的认识分为感性认识与理性认识两个阶段。感性认识即感觉，其结果是感觉具体”;理性认识即从感觉进入到思维，通过“知性思维”的初级阶段得到“思维抽象”，进一步通过“辨证思维”的高级阶段达到“思维具体”。      “感觉具体，就是指通过感性认识所获得的关于具体客观事物的认识成果，是对具体事物的表而现象、外部联系的直接反映，其最高形式是表象。感觉具体是一切思维活动的必要基础与前提，是一切思维活动的加工工具，是一切思维活动的逻辑起点。”它是对个别事物整体的反映、外在特征、表而现象的反映，属于直接反映，具有笼统性、混沌性、模糊性;思维抽象，是指运用比较与分类、分析与综合、抽象与概括等方法，对感性具体进行加工，从而获得关于客观事物的某种本质或规律的抽象规定”。当各种抽象规定形成以后，人们就以这些抽象规定作为思维元素，运用一定的逻辑原则进行判断和推理，这是抽象思维的初级阶段，即知性思维阶段”。思维抽象所反映的是一类事物的某一层次上内在的共性、本质或规律，属于间接反映，堤以类概念及其体系揭示事物一般本质的稳定性规律的思维”。<img src="/Public/uploads/image/20180413/1523597340354827.png" title="1523597340354827.png" alt="66666.png" width="351" height="257" style="width: 351px; height: 257px;"/>       思维具体，即在对于一类事物进行了一系列思维抽象，从而得到一系列抽象规定基础上，再将这些抽象规定在矛盾分析的基础上辩证地综合起来，形成一个完整的整体，从而在思维中深刻、完整地再现客观事物”，它不是各种抽象规定的简单相加，而是把各种抽象规定联系起来，特别是关于同一事物的表而上完全对立的规定统一起来，形成一个整体。抽象具体的过程是抽象思维的高级阶段，即辩证思维阶段。          中医“辨证”的过程，即从望闻问切获得‘感觉具体”—表象，在釉象规定”即基本理论的帮助下，经知性思维达到思维具体，形成共性特征与个性特征统一的具体证候的过程。而辨证的结果即‘具体证候”是反映在中医基本理论中的共性特征与被辨析的个体个性特征的统一体。由于个性特征是由于人体形体结构的状况、心理状况以及体质等因素所构成的，个体间的个性特征的不同是绝对的，这就决定了由其构成的具体证候的个性化也是绝对的。所以辩证水平的高低主要体现在对个性特征的辨析上。可见中医通过辨证论治进行诊疗必然是一种个体化的诊疗。三、个体化诊疗”的临床意义      辨证论治的个体化诊疗方法，是中医药疗效取得的根本保证。目前，在哑健康状态”、慢性非传染性疾病、老年性疾病越来越成为中医药学主要的研究与治疗的重要领域时，充分发挥个体诊疗优势，直接关乎中医药学的发展。       据最近在全国16个省市百万以上人口城市的一项调查表明，京沪粤三地的亚健康率北京为75.3%上海为73.49%，广东为73.41%。在亚健康人群中，青少年及40岁以上白领人士占了相当部分。亚健康状态的出现往往是多种原因错综作用的结果;随着疾病谱的变化，慢性非传染性疾病已经成为危害人类生命与健康的主要因素，而这类疾病往往与人们的生活方式、心理、社会等因素密切相关，也是多种因素交互作用机体所形成的，具体的直接病因并不十分清楚，对这些多因素问题，最好的方法将是根据个体的个性化特征，进行个性化的治疗或调理。    个体诊疗建立在个体观点之上，如何在保持个体诊疗的同时，通过群体性的研究，来科学、客观地评价个体诊疗的效果、改善和提高诊断的水平，已经成为关乎到个体诊疗能否发展的瓶颈问题和首要问题。<img src="/Public/uploads/image/20180413/1523597310555946.png" title="1523597310555946.png" alt="555.png" width="296" height="220" style="width: 296px; height: 220px;"/>                                                            四、现代个体化诊疗体系        建立的思路与方法以数据为导向的研究思路。临床流行病学的研究方法，以研究目的为导向，制定符合研究要求的纳入标准、排除标准，保证数据的准确性。但是，这种方法限制了临床中针对个性特征的诊断与治疗，在很大程度上制约了个体诊疗的应用。以数据为导向的研究思路，充分利用信息、网络、计算机技术、数据库、数据仓库、数据挖掘等前沿技术，在保持个体诊疗临床实践的过程中，通过规范的数据采集平台，收集临床诊疗过程的各种信息，在海量数据的基础上，以数据为导向，再根据研究的目的，利用统计学、生物信息学的方法、临床流行病或循证医学的方法，对数据进行多层次、多方位、多目的的研究。这种研究既保持了个体诊疗的正常应用，又可以得到充分数据支撑的研究结果，其难点在于数据的规范化、结构化，海量化。2.个性化生产线的研究方法。    为了达到以上研究的要求，将借鉴大工业生产中流水生产线的方法，通过临床数据采集平台、临床数据研究平台的建立，制定标准，规范临床上对有关术语、概念的使用，规范诊断的标准、评价标准，规范临床诊疗的行为、过程，同时建立临床诊疗过程的质量控制要求与措施并严格进行过程质控，通过网络连接将不同医院、不同科室的个体研究人员连接成一个没有围墙、没有单位限制的虚拟研究实体，在采集平台、研究平台这一性产线”上，各自有序的进行个体化的诊疗活动，积累临床数据，在一定量数据的基础上，开展纵向或横向的数据评价、挖掘利用的研究。在大量的个体诊疗经验中，抽提共性的概念，进行个体与个体、个体与群体的比较，不断提高诊疗水平。      具体研究内容包括:建立标准规范、临床数据采集平台、临床数据研究平台、数据采集、数据利用等技术内容与建立虚拟的临床数据采集、汇总、数据利用的体制与机制内容。     临床个体诊疗体系将是一个开放系统，也就是我们建立的这一吟性化生产线”。它可以应用在各种医疗机构，在一定的规范与规则下，进行数据库的共建，与临床研究平台的共用，临床数据的共享。通过先进的管理体制与机制，从建立个体诊疗的评价平台、研究平台入手，创建现代个体诊疗体系，实现技术跨越，是促进中医药现代化非常关键的一步。参考文献1    赵光武.思维科学研究.北京:中国人民大学出版社.2    李振吉.中医现代化科技发展战略研究.北京:学苑出版社，2002.                                                                                                    ( 责任编辑: 柳莎  刘维杰 )                                                          五、小结     个体诊疗是辨证论治的核心，是关乎中医药学发展的一个重要科学问题。利用信息学、生物信息学、统计学、临床流行病学、循证医学等方法，采用信息技术、网络技术、计算机、数据库技术等高新科技，赵光武.思维科学研究.北京:中国人民大学出版利.李振吉.中医现代化科技发展战略研究.北京:学苑出版利，2002.(责任编辑:柳莎刘维杰) <img src="/Public/uploads/image/20180413/1523597369535621.png" title="1523597369535621.png" alt="66666.png" width="322" height="237" style="width: 322px; height: 237px;"/><img src="/Public/uploads/image/20180413/1523597216180390.png" title="1523597216180390.png" alt="7777.png" width="310" height="261" style="width: 310px; height: 261px;"/>ENGLISH ABSTRACTSConception and Study in Establishment of Modern Individualized Diagnosisand Treatment System in Traditional Chinese Medicine      Liu Buoyun, Hu Jingqing, Xie Yunmang and He Liyun( Chinese Academy of Trudataonul Chinese Medicine, Beijing 100700 )      The  so-called individualized  diagnosis  and  treatment  of  diseases  means  the  emphasis  of  individual characteristics of diseases in clinic diagnosis and treatment.  The theory "diagnosis and treatment based on an overall  analysis  of  diseases  and  patient's  condition'  of  traditional  Chinese  medicine(TCM)    is  a  typical methodology of individualized diagnosis and treatment. In the process of treatment in TCM attention is paid not only  to  the  common  characteristics  of  the  human  body  but  also  to  emphasizing the  analysis  of  its  individual ones. Since the individual characteristics of the human body result from various factors, such as the structure of the  Human  body,  psychological  states  and  body  constitution,  their  difference  is  absolute.  Therefore  it  is determined that absolute is the individualization of the process of“diagnosis and treatment based on an overall analysis of diseases  and  patients' condition' with  specific  syndroms  as  its  starting point.  In  the  study  of  this subject  the  methodology  and  principles  used  in  the  studies  of  clinical  epidemiology  and  evidence  based medicine  should  be fully  assimilated,  such frontier technologies  as  information,  network,  computer technology, database and data excavation be applied and the standards of diagnosis and assessment be normalized through the formulation  of  standards  and  the  normalization  of  the  application  of  the  terms  and  concepts  concern  in clinic diagnosis.  And the leaping forward development of the theories and the modernization of TCM would be propelled  by  the  way  of  integrating,   through  network,   individual  researchers  in  different  hospitals  and departments into virtual research entities, accumulating clinical data, establishing the platforms for the collection and study of clinical data and carrying out all-round and multi-directional as well as horizontal or longitudinal data  excavation  and  study  so  as  to  improve  clinical  effectiveness.  It  can  be  put  in  such  a  way  that  the establishment of the system for the study of modern individualized diagnosis and treatment of diseases in TCM is a major scientific problem which involves the development of TCM.Key Words:  individualized diagnosis and an overall analysis of diseases and patients' treatment of diseases, diagnosis and treatment of diseases based condition modernization of TCM              Gene Technology and Modernization of Traditional Chinese Medicine    (Wu Wenyun, Yang Xiaoyi and Xu Anlong  (School of Life sciences, Zhongshun University,  Guangzhou 510275)        At present, gene technology used in the area of traditional Chinese medicine (TCM) mostly lies in the fingerprinting of gene, which  aims at identifying  Chinese  medicinal  materials，while  rarely  dealing with the studies on the genes of drug targets and the reaction of toxicity and side effects and officinal genes as well as active protein  pretides. This article presents the roles that gene technology could play in the above-mentioned studies and development and application as well as the application in the studies of the modernization of TCM.And it puts forward some new ideas.Key Words: gene technology, drug targets, drug screening, officinal genes, active peptides                            Study on Basic Theory and  Framework of Digital Human Body     Bi Siwen  (Key Laboratory of Remote Sensing Information Sciences, Institute of Remote Sensing Application,                           Chinese Academy of Sciences, Beijng, 100101)            Liu Baoyan  (Chinese Academy of Traditional Chinese Medicine,Beijing,100700)Digital  human  body  highly  represents  the  synthesees  of  the  present  medical  science  and  technology.